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Le défibrillateur semi-automatique (DSA, dénomination française), ou défibrillateur automatique
externe (DAE, dénomination canadienne), est un appareil portable, de la taille d'une sacoche, dont le rôle est
d'analyser le rythme cardiaque et si nécessaire de permettre la
délivrance d'un choc électrique, ou défibrillation. C'est le traitement clé de certains types d'arrêt cardiaque (en fait la
plupart). De la rapidité de l'utilisation de ce système dépendent les chances de survie et l'importance des
séquelles.
L'appareil est différent des défibrillateurs manuels utilisés par les médecins. Il comporte deux électrodes collantes (patch) à disposer sur la poitrine, une sur la clavicule droite, l'autre sous l'aisselle gauche. On ne peut effectuer aucun réglage, les seules actions possibles sont de l'allumer, de l'éteindre, et de délivrer le choc si l'appareil le demande.
Le DSA ne doit être posé en première intention que sur une personne adulte (ou enfant de plus de 8 ans et de plus de 25 kg, voir plus bas pour les enfants entre un et huit ans) en arrêt cardio-circulatoire avéré, c'est-à-dire qui ne respire pas et dont les pouls (en particulier carotidien) sont absents. En cas de doute, il vaut mieux installer le DSA qui rectifiera le diagnostic. Il faut s'assurer que l'arc électrique passera bien dans le corps (à travers le cœur) et non pas à l'extérieur, il faut donc :
Il faut pratiquer la réanimation cardio-pulmonaire (bouche-à-bouche et massage cardiaque) avant et pendant la pose du DSA. Lorsque le DSA est allumé, on suit les instruction (l'appareil parle). Il faut notamment que personne ne touche la victime pendant l'analyse du rythme cardiaque et la délivrance des chocs (on interrompt provisoirement la réanimation).
Entraînement à l'utilisation du défibrillateur semi-automatique et à la réanimation cardio-pulmonaire
L'appareil dispose d'une carte à mémoire de type mémoire flash (que l'on appelle parfois abusivement « disquette »), enregistrant les paramètres (les électrocardiogrammes, les séquences de défibrillation, et pour certain les sons ambiants dont la voix des sauveteurs). Cette carte-mémoire doit être transmise aux services médicaux qui pourront faire l'analyse a posteriori de la situation, ce qui pourra leur donner des indications sur la démarche thérapeutique à entreprendre, mais aussi pour des raisons de veille (matério-vigilance) et médicaux-légales.
| Sommaire |
C'est en 1956 qu'a lieu la première défibrillation humaine réussie. Le premier DSA commercial date de 1994.
Le cœur est une pompe, composée d'un organe creux muni de valves, et d'un muscle (le myocarde) qui l'actionne. Pour que le sang circule efficacement dans le corps, il faut que toutes les parties du myocarde se contractent ensemble. Pour cela, les fibres musculaires sont commandées par une impulsion électrique. Ce sont ces impulsions électriques qui sont recueillies au cours d'un électrocardiogramme (ECG).
L'arrêt cardiaque peut avoir trois mécanismes :
La défibrillation n'est efficace que dans le premier cas. le but du défibrillateur semi automatique est donc de le diagnostiquer pour permettre un traitement adapté.
Au cours de certaines maladies (notamment dans certains infarctus du myocarde) ou suite à un choc électrique (électrocution), le cœur peut se mettre à battre de manière anarchique, c'est la fibrillation ventriculaire (FV) ; des signaux électriques parasites font se contracter les fibres de manière désordonnée, la circulation sanguine ne peut plus se faire. Dans une telle situation, la personne s'effondre, elle ne respire plus, son pouls n'est plus perceptible.
Cette situation évolue très vite (en quelques minutes) vers le décès de la personne ou des dégâts neurologiques irréversibles ; en effet, les organes (dont le cerveau et le myocarde lui-même) ne sont plus alimentés en oxygène et meurent. L'amplitude des mouvement anarchiques du cœur décroît (on passe de la fibrillation dite « à grandes mailles » à la fibrillation dite « à petites mailles »), puis le cœur s'arrête de battre (asystolie). (La distinction entre fibrillation ventriculaire à larges mailles ou à mailles petites ou étroites n'est qu'académique ; elles requièrent toutes deux une défibrillation.)
La défibrillation consiste à délivrer un choc électrique bien calibré (puissance, phase) et passant au bon endroit, afin de synchroniser à nouveau les contractions des fibres du myocarde et à permettre au cœur de battre normalement à nouveau ; elle doit se produire avant l'asystolie. Le fait de pratiquer la réanimation cardio-pulmonaire (RCP : bouche-à-bouche associé au massage cardiaque) permet de faire circuler le sang oxygéné, donc d'alimenter le cerveau et le myocarde en oxygène, et augmente les chance de réussite de la défibrillation : le cœur étant oxygéné, il reste plus longtemps en fibrillation (cela retarde l'asystolie), on a donc plus de chances de récupérer la victime. Si le cœur repart, il faudra probablement continuer le bouche-à-bouche à moins que la respiration ne reprenne ; la poursuite de la réanimation doit se faire par une équipe hospitalière.
Notons que le fait que la défibrillation fasse repartir le cœur ne signifie pas que la personne va survivre ; par ailleurs, si elle survit, elle peut garder des séquelles neurologiques irréversibles. Cependant, cette démarche est la seule permettant de donner une chance de survie, et de pouvoir revivre dans de bonnes conditions.
Le scénario idéal est :
En milieu proche d'un centre hospitalier, on peut avoir directement l'arrivée d'une équipe médicale (smur) munie d'un défibrillateur manuel (et donc pas de VSAV). Dans un tel cas, on estime avoir environ 20 % de chances de faire repartir le cœur (1 chance sur 5) — soit relancer le cœur d'environ 10 000 personnes en France, la mort subite par arrêt cardiaque cause en effet environ 50 000 morts hors hôpital par an en France. Cependant, même lorsque le cœur repart, de nombreuses personnes vont décéder des suites de l'arrêt cardiaque ou du fait d'un autre infarctus à l'hôpital, ou bien vont présenter des séquelles neurologiques irréversibles ; on estime que dans le meilleur des cas, 7 % des victimes d'un arrêt cardiaque extra-hospitalier ressortent vivantes de l'hôpital (soit 3 500 vies sauvées en France).
Dans le cas des enfants, l'arrêt cardiaque n'est qu'exceptionnellement dû à une fibrillation ventriculaire (seulement 1 ‰ des interventions au smur pédiatrique de l'hôpital Necker-Enfants Malades, Paris [1] , environ 20 % des cas d'arrêts cardiaques chez l'enfant hors mort subite du nourisson, environ 8% des arrêts cardiaques en incluant la mort subite du nourisson [2] ). Dans la plupart des cas, l'arrêt est consécutif à un manque de dioxygène (hypoxie, ou anoxie : noyade, étouffement, intoxication, apnée spontanée) : en effet, le tissus cardiaque est jeune et sain, il n'y a pas de risque d'infractus. Donc la défibrillation est inutile et la pose de l'appareil retarde inutilement les manœuvre de réanimation qui elle ont une très grande efficacité : le fait d'apporter du dioxygène aux cellules va pouvoir faire repartir le cœur dans la plupart des cas si ceci est fait suffisamment tôt.
Il existe toutefois de rares cas où le cœur sera en fibrillation ventriculaire, notamment en cas de malformation cardiauqe ou si l'arrêt cardiaque est dû à un choc électrique. La procédure d'intervention sur un enfant entre un et huit ans est la suivante (circulaire du 24 juin 2004 de la Direction des défense et sécurité civiles relative à la formation des secouristes à l'utilisation d'un défibrillateur semi-automatique ) :
Si disponible, il faut utiliser des électrodes spécifiques pour enfant, et les poser conformément aux indications du constructeur. À défaut, on utilisera des électrodes « adulte » en faisant attention à ce qu'elles ne se chevauchent pas. Si, en raison de la taille du thorax et des électrodes, on ne peut pas les poser toutes les deux sur la face avant du thorax, alors on en posera une sur la face avant du thorax et une dans le milieu du dos, entre les deux omoplates ; dans ce cas, le sauveteur peut être amené à réaliser les compressions en appuyant directement sur l'électrode antérieure.
Il existe des appareils de formation, beaucoup moins chers que les appareils opérationnels, ne délivrant pas de choc, et permettant de simuler plusieurs situations : reprise de l'activité cardiaque après un ou plusieurs chocs, pas de reprise de l'activité cardiaque, défaut de fonctionnement... Ces appareils peuvent s'utiliser sur des mannequins d'entraînement à la réanimation cardio-pulmonaire classiques.
Certains appareils opérationnels peuvent fonctionner en mode formation. Il existe aussi des mannequins d'entraînement spéciaux, encaissant les chocs électriques, pouvant s'utiliser avec des appareils opérationnels.
La formation comprend typiquement une formation (ou un rappel) sur la réanimation cardio-pulmonaire et une formation à l'utilisation de l'appareil avec les consignes de sécurité.
En France, le personnel non médecin est autorisé à utiliser le DSA par le décret n°98-239 du 27 mars 1998 modifié par le décret n°200-648 du 03 juillet 2000, par les arrêtés du 04 février 1999 et du 10 septembre 2001 et par les circulaire du 24 octobre 2001 et du 15 novembre 2002.
Les personnes autorisées sont les infirmiers, les masseurs-kinésithérapeutes, les manipulateurs d'électroradiologie médicale, les secouristes titulaires du CFAPSE ou de l'AFCPSAM et les ambulanciers titulaires du CCA, à condition qu'ils suivent une formation initiale et continue.
La formation initiale est de huit heures, sauf pour les secouristes pour lesquels elle est de quatre heures : en effet, la formation initiale à l'utilisation du DSA (FUDSA) comprend quatre heures sur la réanimation cardio-pulmonaire (RCP : ventilation artificielle associée au massage cardiaque), or, les secouristes (bénévoles et sapeurs-pompiers) ont déjà ce module inclus dans leur formation (CFAPSE et AFCPSAM). À la fin de cette formation, la personne se voit remettre une attestation de formation à l'utilisation du DSA (AFUDSA). Cette formation est dispensée par un médecin et par un moniteur des premiers secours titulaire de l'AFUDSA.
La formation continue est de quatre heures par an.
Dans certains pays, notamment aux États-Unis, des DSA sont en « libre service » dans les lieux recevant du public (par exemple les super-marchés, les aéroports) au même titre que les extincteurs. En France, on en trouve maintenant dans les avions, mais une diffusion plus large est bloquée d'une part par les exigences de formation, que certains jugent disproportionnée par rapport à la simplicité d'utilisation de l'appareil, d'autre part en raison de l'absence d'obligation pour les gérants de lieux recevant du public. Il est à noter qu'à l'inverse les associations de secouristes bénévoles ont fait un effort financier important pour s'équiper d'appareils opérationnels bien que cela ne soit pas obligatoire (seule la formation, et donc l'achat d'appareils de formation, est obligatoire).
Selon le Guide national de référence de formation à l'utilisation du DSA, en France :
Afin d'avoir un meilleur temps de réponse sur une urgnce cardiaque, la ville de Londres a fait une expérience de trois ans [3] consistant à équiper les véhicules de la police londonienne (CPOL) de DSA. 147 policiers ont été formé, ils ont répondu à 1 103 appels sur 1 232, ce qui a permis de faire descendre le temps de réponse à 9 minutes environ. Seules 25 victimes étaient en état de mort apparente, et sur ces 25 victimes, seules 13 étaient en fibrillation vetriculaire (le DSA n'a autorisé la délivrance du choc que sur ces 13 victimes là). Si l'on ne prend en compte que ces 13 victimes, le temps d'intervention moyen était de 5 minutes, et la durée de mise en œuvre du DSA était en moyenne de 24 secondes, soit un premier choc délivré environ 6 minnutes après l'appel.
Dans ces conditions, seules 2 personnes ont survécues, soit 8 % des arrêts cardiaques (contre 2 à 3 % actuellement), et 15 % des fibrillations ventriculaires.
La ville d'Amsterdam a également fait une étude similaire [4] : les zones couvertes étaient alternativement
Dans environ 66 % des cas d'arrêt cardiaque survenus devant témoins (469 cas au total), la victime était en fibrillation ventriculaire à l'arrivée du DSA. L'intégration de DSA dans des véhicules sapeurs-pompiers et de police a permis de faire descendre le temps de réponse de 1 minute 40 secondes (temps entre l'arrêt cardiaque et la délivrance du choc). Le temps de mise en œuvre du DSA était d'environ 2 minute et demie pour les deux groupes (délais entre l'arrivée et la délivrance du premier choc). Dans les deux groupes, 44 % des patients qui ont reçu le choc en moins de 5 minutes ont survécu, ce qui montre l'intérêt d'une défibrillation précoce.
Cependant, si le taux de reprise d'une activité cardiaque spontanée était meilleur dans le groupe d'expérimentation, le taux de survie après séjour à l'hôpital était quasiment le même. Ceci est essentiellement attribué au faible gain de temps enregistré, notamment en raison du temps de transmission de l'information.
Une étude étatsunienne sur la mise à disposition de DSA dans des centres commerciaux et les lieux d'habitation (avec 1 600 DSA répartis sur 500 sites, 500 sites sans DSA, s'appuyant sur 19 000 volontaires formés à la réanimation cardio-pulmonaire) montre quant à elle que la mise à disposition de DSA dans les lieux publics double les chances de survie, mais que l'implantation dans les lieux d'habitation est peu efficace en raison des délais d'arrivée de l'appareil jusqu'au domicile. L'étude conclut cependant : « La question se résume en fait à savoir si pour sauver une vie en deux ans, le coût de 100 DAE nous semble acceptable… » (The Public Access Defibrillation Trial Investigators: “Public-Access Defibrillation and Survival after Out-of-Hospital Cardiac Arrest.” N Engl J Med 2004 351:637-646)
En France, la Fédération française des secouristes et formateurs policiers (FFSFP) a lancé deux opérations :
Le DSA est parfois surnommé Pikachu, car il est jaune (pour certains modèles) et lance des attaques éclairs (-:
