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Diabète gestationnel

Le diabète gestationnel représente tout état d'intolérance au glucose, quelle que soi sa sévérité, apparu au cours de la grossesse chez une femme sans diabète connu antérieurement. L'intolérance au glucose se définit par une glycémie veineuse à jeun supérieure à 1,26 grammes par litre de sang. C'est une complication fréquente du diabète (environ 5% des grossesses), et qui expose à des complications maternelles et fœtales potentiellement sévères.

Facteurs de risque

• Age maternel supérieur à 30 ans, obésité
• Antécédents familiaux de diabète de type 2
• Au cours des grossesses antérieures : antécédents personnels de diabète gestationnel, d'accouchement prématuré, de mort fœtale in utero inexpliquée, de macrosomie (nouveau né pesant plus de 4000g), d'hydramnios (quantité excessive de liquide amniotique)
• Au cours de la grossesse : prise de poids excessive, hydramnios, macrosomie.

Dépistage du diabète gestationnel

Deux protocoles s'opposent, sans que la communauté scientitifique ait encore tranché à ce jour (2004) :

Test de O'Sullivan

• Il consiste à effectuer une glycémie une heure après l'ingestion de 50 grammes de glucose que la patiente soit à jeun ou pas

1. En cas de glycémie inféfieure à 1,4 grammes/litre, le test est négatif.
2. En cas de glycémie comprise entre 1,4 et 2 grammes par litre, le test est positif et il faut pratiquer une hyperglycémie provoquée orale
3. Au delà de 2 grammes par litre, le diabète gestationnel est avéré.

Test OMS

D'élaboration plus récente, ce test se différencie du précédent car il ne nécessite qu'une étape : prise de 75 grammes de glucose, puis mesure de la glycémie veineuse à 2 heures : le test est positif (et le diabète gestationnel avéré) pour une valeur supérieure à 1,4 grammes/litre, sans nécessité de confirmation.

Diagnostic par hyperglycémie provoquée orale

• La seconde étape du test consiste en une HGPO avec 100 grammes de glucose, puis de mesurer la glycémie toutes les heures de H0 à H3. Les seuils pathologiques sont de >0.95g/l à H0, >1.8g/l à H1, >1.55 à H2, >1.4 à H3.

1. Deux mesures de glycémie veineuse égale ou supérieure à ces seuils signent le diabète gestationnel
2. Une mesure de glycémie veineuse égale ou supérieure à ces seuils signe l'intolérance au glucose

Complications

Complications fœtales, obstétricales et néonatales

• Prématurité
• Mort fœtale in-utéro (de cause mal comprise)
• Macrosomie avec risque de dystocie des épaules (accouchement par voie basse où les épaules du fœtus font obstacle à la fin de l'accouchement : risque de lésions du plexus brachial, de fracture de la clavicule, de paralysie des membres supérieurs, de mort néo-natale par asphyxie)
• Hydramnios
• Maladie des membranes hyalines (l'hyperinsulinisme fœtal ralentit la maturation pulmonaire et la synthèse de surfactantà
• Cardiomyopathie hypertrophique touchant le septum, régressive en quelques semaines après la naissance
• Hypoglycémie néonatale
• Ictère néonatal
• Polyglobulie
• Hypocalcémie
• Il n'y a pas de risque de malformations

Complications maternelles

• Risque accru d'infection, en particulier urinaires (l'hyperglycémie favorise le développement des bactéries)
• Risque accru d'hypertension artérielle gravidique
• Hémorragie de la délivrance plus fréquente en cas de dystocie des épaules avec travail allongé.

Complications tardives

• Pour la mère :
  • Récidive de diabète gestationnel (50%)
  • Développement d'un diabète de type 2 (50% de risque à 10 ans)

• Pour l'enfant : risque accru d'obésité et de diabète de type 2.

Traitement

Objectifs

Eviter la plupart des complications décrites ci dessus par un contrôle glycémique rigoureux

Éviter les conséquences néfastes de l'hyperglycémie chronique, et pour ce faire assurer une glycémie normale et stable, par un suivi rigoureux et une thérapeutique adaptée. Les objectifs glycémiques sont une glycémie à jeun inférieure à 1 g/l, et une glycémie post-prandiale (une heure après le repas) inférieure à 1,4 g/l.

Moyens thérapeutiques

• Régime diététique : c'est la mesure à entreprendre en premier, et qui est parfois suffisante lorsque elle est bien conduite. Elle consiste en un régime limité à 2000 calories par jour divisé en 3 repas et 2 collations, riche en sucres lents. On conseille un exercice physique modéré et adapté à la grossesse (marche, natation, gymnastique douce, etc.)

• Insulinothérapie en cas d'échec du régime seul bien suivi (par 3 ou 4 injections quotidiennes)

Surveillance obstétricale

Le suivi de la patiente et de sa grossesse doit être rigoureux, avec surveillance des glycémies capillaires (auto-mesure avant et après chaque repas) consignées sur un carnet, le dosage de l'HbA1c (hémoglobyne glyquée, qui témoigne de la chronicité de l'hyperglycémie - voir glycation).

• Echographie toutes les deux à trois semaines
• Evaluation du bien être foetal toutes les semaines
• Dépistage de la macrosomie
• Programmation de l'accouchement par déclenchement du travail

Un dépisage ultérieur de diabète devra être proposé (6 à 8 semaines après l'acouchement). L'allaitement est conseillé tout particulièrement dans ce contexte.