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Dossier médical

Le dossier médical d'une personne est un ensemble de documents qui retrace l'histoire d'une maladie ou de l'ensemble des épisodes ayant affecté la santé de cette personne. Ces documents (lettre, compte-rendu, résultats de laboratoire, film radiologique, ...) sont regroupés dans un dossier, une chemise, un classeur détenu par le patient et/ou le médecin et/ou le service hospitalier ou la clinique.

La structure médicale

Le Dossier médical contient habituellement plusieurs chapîtres :
- les antécédents
- les notes du médecin
- les notes des infirmières
- les lettres et compte-rendus
- les résultats des examens complémentaires (biologie, radiologie, imagerie,...)
- les prescriptions médicamenteuses
- les recommandations,
- ...

Ces chapîtres varient souvent d'une spécialité médicale à une autre.

Dossier médical et outil informatique

Sous sa forme numérique, le dossier médical peut se présenter de différentes façons.
Base de données locale:
Cette base est sur le disque dur de l'ordinateur du médecin et remplace l'armoire avec les tiroirs contenant les enveloppes des dossiers de ses patients.
Base de données de l'établissement:
Dans ce cas l'ordinateur du médecin est connecté à un serveur présent dans un local sécurisé au sein de l'établissement (clinique / hôpital).

Approche juridique

Le dossier médical créé et utilisé par les professionnels de Santé fait l'objet d'obligations et de protections prévues par la Loi. (Secret professionnel,... )

Dossier médical et citoyen

Le dossier médical contient des données personnelles et donc il est protégé par un certain nombre de lois. (Propriété, Protection de la vie privée,...)