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Dystocie des épaules

Parce qu'elle est rare (1 pour 1000 naissances) et presque toujours imprévisible (90 % des cas), la dystocie des épaules ne fait partie de l'expérience d'aucun accoucheur.

Définition

• Dystocie sévère propre à l'accouchement du gros foetus, se caractérisant par l'absence d'engagement des épaules après expulsion de la tête. L'augmentation du diamètre biacromial (> à 13 cm) ou parfois son orientation anormale dans le diamètre antéro-postérieur provoque la butée des saillies acromio-claviculaires sur la margelle du détroit supérieur.
• Cette dystocie est à différencier de la difficulté aux épaules qui correspond à un blocage de l'épaule postérieure dans l'excavation.

Causes de la dystocie des épaules

L'engagement des épaules se fait au moment du dégagement de la tête. Lorsqu'il y a dystocie des épaules, il y a immobilisation du bi-acromial attirant la tête vers le bassin. Celle-ci se colle à la vulve sans mouvement de restitution possible ou difficile, se cyanose, devient violacée, l'enfant gaspe. C'est une situation impressionnante qui peut inciter à des manœuvre de traction pouvant entraîner la mort du foetus.

Conduite à tenir

Ne pas créer une dystocie des épaules

• Manœuvre inapropriée en tirant la tête dans un plan paralléle au en bloquant l'épaule antérieure derrière la symphyse pubienne

Manœuvre à faire

• Ne pas être seul
• Rester calme
• Episiotomie la plus large possible

Dans un premier temps si l'épaule postérieure est dans l'excavation pelvienne

• Il y a une épaule au toucher vaginal
• Manœuvre de Mac Roberts

Flexion extrême des cuisses en abduction : Réduction de la lordose lombaire et glissement de la symphyse pubienne sur l'épaule antérieure Pression simultanée sur la ligne médiane au dessus de la symphise pubienne entrainant une diminution du diametre biacromial

• Manœuvre de Couder

Introduction de deux doigts sous la symphyse pubienne jusqu'au coude antérieur du fœtus, dégageant le bras antérieur par abaissement du bras sous la symphyse. On obtient ainsi le désenclavement de l'épaule postérieure. Compression suspubienne de l'épaule antérieure permettant son orientation dans un diamètre oblique.

• Manœuvre de Wood

Double rotation axiale du fœtus permettant la transformation de l'épaule postérieure en épaule antérieure pour en permettre le dégagement. Il faut tourner les épaules et non la tête du fœtus sinon il existe des risques important de fracture ou d'élongation du plexus brachial. On introduit les doigts sur le face postérieure de l'épaule postérieure.

• Manœuvre de Hibbard

Permet l'engagement de l'épaule antérieure puis l'évolution de l'ensemble des épaules grâce à un abaissement simple de la tête fœtale aidée d'une expression utérine douce.

Vrai dystocie des épaules : Accrochage des épaules au bord du bassin osseux maternel (Détroit supérieur)

• Manœuvre de Jacquemier

Réduction du diamétre biacromial en un diamétre acromio-thoracique soit une réduction de trois centimétres : La main utilisée est celle de la présentation ; celle-ci monte jusqu'au sinus sacro-iliaque correspondant à l'épaule postérieure (donc opposé au dos fœtal) qui bute sur le promontoire. La main postérieure du fœtus est saisie par le poignet, abaissée dans les voies génitales selon un axe ombilico-coccygien dans le plan ventral, l'humérus étant protégé par les doigts de l'opérateur placés en attelle. On obtient une diminution du diamètre biacromial, extraction du membre, on effectue une rotation de 180°, l'épaule antérieure devenue postérieure, est alors abaissée. On peut refaire cette manœuvre après rotation de 180° si la première tentative échoue.

• Manœuvre de Letellier

Glisser la main en arrière (main droite pour l'épaule gauche). Main nue, savonnée. Localiser l'épaule au détroit supérieur, Passer l'index en crochet dans l'aisselle, d'arrière en avant. Le pouce peut être amené en pince thénar les articulations de son doigt et de son poignet, l'avant-bras travaille car le bras de levier de l'opérateur est long. Quand l'épaule est mise en mouvement, chercher à engager, donc pousser vers l'avant et vers le bas en vrille. Le geste devient facile, naturel. Amener l'épaule à l'ogive pubienne où elle est dégagée de façon classique, doigts en attelle sur l'humérus Le trajet de l'épaule est d'abord dans le plan du détroit supérieur, ensuite en spirale dans l'excavation jusqu'à l'ogive pubienne La clavicule transmet l'effort en traction, au sternum. Le thorax accompagne la rotation. L'épaule est progressivement « haussée ». Le diamètre acromio-thoracique s'est réduit sans aucune traction sur le cou.

• Manœuvre de Zavanelli

Réintégration de la tête foetale dans les voies génitales suivie d'une extraction par césarienne

Manœuvres historiques

• La fracture délibérée de la clavicule du fœtus, voire sa section aux ciseaux de Dubois (cléidotomie).
• La symphysiotomie partielle selon la méthode de Zarate (1924). ·
• Manœuvres sur fœtus mort : ­ manœuvre de Ribemont­Dessaignes (1893): dégagement successif des deux bras en les fracturant pour pouvoir les abaisser. ­ embryotomies: soit cléidotomie bilatérale aux ciseaux de Dubois, soit amputation de l'épaule, soit thoracotomie avec éviscération, soit embryotomie cervicale suivie d'une manœuvre pour le tronc (pas d'une césarienne !)

Prévention de la dystocie des épaules

La prévention de la dystocie des épaules est difficile.

• L'estimation pondérale en fin de grossesse est peu fiable même par échographie.
• Les tentatives de corrélation entre le diamétre biachromiale et l'existence d'une dystocie des épaules n'a pu être mis en évidence.
• 50 % des dystocies des épaules ne surviennent pas chez des macrosomes
• Le diabéte gestationnel n'explique que 20 % des macrosomies et une prise en charge adaptée du diabéte gestationnel élimine ce risque