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Épistaxis

Une épistaxis est une hémorragie extériorisée par les fosses nasales. Il est appelé communément un «saignement de nez». Bien que très fréquente et sans gravité dans la grande majorité des cas, certaines épistaxis peuvent menacer le pronostic vital par leur importance ou la fragilité du terrain sur lequel elles surviennent.

Physiopathologie

L'épistaxis est due à une lésion du riche réseau vasculaire qui irrigue la muqueuse nasale, le plus souvent idiopathique ou traumatique. Cette muqueuse se caractérise par l'existence d'une zone particulièrement richement vascularisée appelée tâche vasculaire de Kisselbach, principale zone pourvoyeuse d'épistaxis, où se rejoignent les deux réseaux artériels principaux vascularisant la muqueuse nasale :

• L'artère sphéno-palatine, issue de l'artère maxillaire, vascularise la moitié inférieure du cornet supérieur, le cornet moyen, le cornet inférieur, les choanes, et une partie du cavum.
• Les artères ethmoïdales, issues de l'artère opthalmique (elle même première collatérale de la carotide interne), vascularisent la portion supérieure du cornet supérieur et la partie la plus supérieure des fosses nasales.

La tâche vasculaire de Kisselbach se situe dans la partie antéro-inférieure de la cloison nasale et est donc formée par un réseau anastomotique de branches artérielles issues de ces deux réseaux vasculaires.

Étiologies

Épistaxis bénigne essentielle

C'est le cas de loin de plus fréquent, volontiers rencontré chez les enfants. L'épistaxis essentielle demeure cependant un diagnostic d'élimination, qui ne doit être évoqué que lorsque les autres causes ont été écartées (on peut être ammené à réaliser une fibroscopie nasale dans cette optique). Les épistaxis cessent en général spontanément au décours de la puberté, mais des saignements à répétition peuvent amener à faire discuter une cautérisation de la tache vasculaire dont la fragilité est responsable des symptômes.

Causes locales

Causes traumatiques

• Fracture du complexe naso-éthmoïdo-maxillo-facio-orbitaire
• Fracture des os propres du nez
• Prise de cocaïne par voie nasale
• Chirurgie nasale récente
• Intubation nasale agressive, fibroscopie nasale

Causes tumorales

• Tumeurs malignes : cancer du cavum, cancer du sinus, etc.
• Tumeurs bénignes : fibrome nasopharyngien (fréquent chez le jeune garçon, il s'agit d'une tumeur développé au niveau du foramen sphéno-palatin, très richement vascularisée, responsable d'épistaxis à répétition. Son traitement repose sur l'emblisation suivie d'une exérèse chirurgicale.

Causes inflammatoires

Causes générales

• Troubles de l'hémostase
• Maladie de Rendu-Osler
• Hypertension artérielle

Diagnostic

Distinguer l'épistaxis bénigne de l'épistaxis grave

• L'épistaxis bénigne est unilatérale, avec une extériorisation antérieure (par la narine uniquement), l'état général du patient est conservé (absence de signes de mauvaise tolérance hémodynamique), elle cède facilement après une compression digitale appropriée.
• L'épistaxis grave est volontiers bilatérale, avec extériorisation antérieure et postérieure (dans la gorge, avec déglutition de caillots sanglants), altération de l'état général (paleur, tachycardie, sueurs, asthénie, hypotension), ne cédant pas avec les mesures de compression. Elle nécessite l'hospitalisation pour prise en charge et bilan.

Faire un premier bilan par l'interrogatoire

Il convient de se renseigner sur l'âge du patient, le volume de sang perdu (en général surestimé), la durée de l'épisode, la présence d'antécédents d'épisodes similaires, leur traitement et l'efficacité de celui-ci.
Certains antécédents doivent être systématiquement recherchés :

• Hypertension artérielle
• Rhinite chronique, rhinite allergique
• Pathologie vasculaire familiale
• Trouble de la coagulation
• Prise d'un traitement affectant l'hémostase (c'est à dire altérant la coagulation sanguine)
• Facteurs de risque de cancer du cavum : travailleurs du bois, du nickel, du chrome, du cuir
• Traumatisme crânien
• Chirurgie nasale récente

Rechercher des signes de gravité cliniques et para-cliniques

Signes de gravité recherchés à l'examen du patient:
Paleur, sueurs, tachycardie, hypotension artérielle, signes de choc, troubles de la conscience, terrain fragilisé (patient agé, polypathlogique), trouble de la coagulation, traitement anticoagulant en cours, échec des méthodes simples de traitement, pertes sanguines majeures, hypertension artérielle.

Le bilan para-clinique de première intention, réalisé face à une épistaxis grâve, consiste en une numération formule sanguine. Elle peut montrer :

• Hémoglobine basse (inférieure à 10 grammes par litre de sang)
• Plaquettes bassses (inférieures à 80000 par millimètre cube de sang)
• Hématocrite inférieure à 35%.

Traitement

Épistaxis bénigne

• Rassurer, ne pas s'affoler devant la quantité de sang perdu, qui peut parfois être impressionnante (jusqu'à un volume équivalent à un verre, sans que cela soit grave) ;
• faire asseoir la victime, éventuellement par terre s'il n'y a pas de chaise à proximité (la victime peut ressentir une sensation de faiblesse, notamment en raison de l'anxiété, courante dans ce contexte) ;
• moucher le nez, des deux côtés, jusqu'à évacuation des caillots ;
• comprimer les ailes du nez fermement à l'aide du pouce et de l'index, et d'un mouchoir si possible, pendant 10 minutes, en penchant la tête en avant (afin d'éviter que le sang ne coule dans la gorge).

Il convient de bien attendre dix minutes car c'est le temps que met le sang à coaguler ; si l'on relâche la compression avant, le saignement risque de reprendre, il faudra alors tout recommencer (mouchage et compression). Dans les rares cas où le saignement n'a pas cédé après 10 minutes, consulter un médecin en urgence ; on pourra utilement contacter la régulation médicale (en France : le samu dont le numéro de téléphone est le 15, 911 en Amérique du nord) pour savoir où se rendre (consultation à domicile, cabinet médical, maison de la médecine, urgences de l'hôpital) en fonction de la gravité de l'affection et de l'affluence dans les établissements.

En cas d'échec de ces mesures : traitement hospitalier

Traitements locaux

Ils sont tentés en première intention, dans des conditions strictes de réalisation :

1. Mouchage soigneux des fosses nasales afin d'en évacuer les caillots,
2. Mise en place pour 10 minutes d'une compresse imbibée de lidocaïne adrénalinée (qui entraîne une vasconstriction locale, c'est à dire un rétrecissement des artères de la muqueuse nasale)
3. Le tamponnement est laissé en place 48 heures, sous couverture antibiotique, en vérifiant régulièrement leur efficacité.

Il existe deux méthodes principales :

• Tamponnement antérieur
• Tamponnement postérieur

Enfin, la cautérisation peut être proposée aux patients suffrant d'épisatix bénigne à répétition. Elle consiste à provoquer la coagulation des vaisseaux de la tache vasculaire par éléctrocoagulation ou photocoagulation laser.

Traitements régionaux

Ils sont discutés en cas d'échec des traitements locaux et consiste à obturer (emboliser) par différentes méthodes, la ou les artères responsables de l'épistaxis. On peut avoir recours à la radiologie interventionnelle avec embolisation par particules résorbables d'une ou plusieurs artères au cours d'une artériographie. Cette méthode n'est pas disponible dans tous les hopitaux et requiert des médecins très entraînés. La chirurgie artérielle permet elle aussi de tarir le saignement en ligaturant l'artère incriminée. Elle est proposée lorsque la radiologie interventionnelle est impossible ou indisponible.

Traitement généraux

Ils reposent sur les activateurs de la coagulatin. Leur efficacité et leur utilité sont contestées, leur prescription demeure exceptionnelle.