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Grossesse

Une femme enceinte

La grossesse ou la gestation est le processus pendant lequel la progéniture vivante d'une femme, ou d'un autre mammifère femelle, se développe dans son corps depuis la conception jusqu'à ce qu'elle puisse survivre hors du corps de la mère. Une femme en état de grossesse est dite enceinte.

La grossesse commence avec la fertilisation de l'ovule par le sperme, ce qui résulte dans la création d'un embryon. Elle continue jusqu'à la naissance, ou à son interruption par l'avortement artificiel ou naturel (fausse couche).

Chez les humains, la grossesse dure environ 41 semaines entre le temps des dernières règles jusqu'à l'accouchement. Elle se divise en trois périodes d'environ trois mois chacune, que l'on nomme trimestre. Le premier trimestre comporte les risques les plus élevés d'avortement spontané.

Fertilisation

La première étape de la grossesse commence par un rapport sexuel (ou coït) au cours duquel les gamètes mâles (les spermatozoïdes) sont émis (par l'éjaculés) dans le vagin. Le sperme se compose non seulement de spermatozoïdes mais aussi de sucres, de protéines et d'autres substances servant à maintenir le sperme en vie. Le sperme humain survit environ 48 heures dans le corps de la femme. Les spermatozoïdes possèdent un long flagelle (une sorte de queue) qu'ils utilisent pour se déplacer, ce sont les seules cellules humaines ainsi pourvues d'un organite de déplacement. Ces cellules sont haploïdes, s'étant divisées par la méiose de cellules germinales dans les testicules du mâle, et possédant ainsi seulement la moitié des chromosomes des cellules du corps. L'éjaculation humaine comprend entre 100 et 300 millions de spermatozoïdes.

L'ovule, ou l'ovocyte, est la cellule « œuf » haploïde femelle. Son rôle est de fusionner avec un spermatozoïde, ainsi devenant un zygote fertilisé qui croîtra ensuite dans l'utérus et deviendra le fœtus. L'ovule est créé par méiose dans l'ovaire de la femelle, et demeure dans un état de suspension jusqu'à ce que les fluctuations hormonales du cycle menstruel (pic hormonal au 14e jour du cycle chez la femme) provoquent sa libération et son émission dans la trompe de Fallope. Ordinairement, un seul ovule est libéré par cycle menstruel (une libération de deux ovules et leur fécondation ultérieure donne naissance à des «faux jumeaux», c’est-à-dire des jumeaux issus d'un œuf différent).

Lors de l'ovulation, la frange (fimbriae) des trompes de Fallope couvrent l'ovaire pour recevoir l'ovule libéré. En cas de fécondation, le sperme rencontre l'ovule d'habitude dans la trompe de Fallope, au niveau de son tiers externe (dans l'ampoule) ; les spermatozoïdes doivent alors traverser le vagin supérieur, le col utérin, l'utérus et la trompe de Fallope avant de rencontrer l'ovule, ce qui représente une distance considérable en comparaison avec la taille du spermatozoïde.

Les spermatozoïdes qui y parviennent essaient de fertiliser l'ovule. Chaque spermatozoïde contient à son extremité céphalique, contenu dans une vacuole, des enzymes lytiques qu'il utilise pour dissoudre une partie de la couche extérieure de l'ovule. Ceci peut prendre environ 20 minutes. Une fois l'ovule fusionné avec un spermatozoïde, sa paroi cellulaire change de composition, permettant ainsi d'inhiber la pénétration d'un autre spermatozoïde. La fusion des noyaux de l'ovule et du spermatozoïde crée une cellule diploïde (c’est-à-dire comprenant tout le matériel génétique nécessaire à sa multiplication, dont une moitié d'origine maternelle et une moitié d'origine paternelle), complétant la première étape de la grossesse.

Des moyens alternatifs de fertilisation, dont l'insémination artificielle et la fécondation in vitro, s'utilisent parfois dans les cas de stérilité. En France, les conditions d'accès à la procréation médicalement assistée imposent la necessité d'un couple vivant, en âge de procréer, de sexe différent, pouvant justifier d'au moins deux années de vie commune.

L'ectogénèse est l'externalisation comme les ovipares. Elle n'est pas (encore) au point techniquement.

Développement

Période de préimplantation

À ce moment le zygote est une seule cellule souche totipotente avec la capacité de créer un organisme entier. La division cellulaire par mitose est le prochain processus : chaque cellule se dédouble pour produire une autre cellule diploïde. Le zygote se divise pour produire deux cellules plus petites, dites blastomères, environ toutes les 20 heures. Ces cellules se redivisent environ 4 fois (16 cellules). Cet amas de cellules, dit la morula (en raison de son aspect, que l'on peut rapprocher d'une mûre), quitte la trompe de Fallope et entre dans l'utérus.

Grossesse ectopique

Lorsque il est fécondé, le zygote commence sa nidation après 7 jours de transit. Lorsqu'il existe une anomalie anatomique ou fonctionnelle de la mobilité tubaire (les trompes de Fallope sont couvertes de petits cils capables de faire migrer le zygote de l'ampoule à la cavité utérine, car le zygote n'est pourvu d'aucune mobilité propre, à la différence des spermatozoïdes), le zygote développant s'implante ailleurs que dans l'utérus. Ceci s'appelle une grossesse extra utérine ou G.E.U. Elle se produit le plus souvent dans la trompe de Fallope, mais peut se produire ailleurs (dans l'abdomen, à la surface de l'ovaire). Puisque l'utérus seul est apte au développement de l'embryon, l'implantation ectopique produit ordinairement des complications mécaniques quand l'embryon devient trop grand pour son lieu d'implantation. La grossesse ectopique risque alors de se rompre et de provoquer une hémorragie sévère. C'est une situation d'urgence vitale qui nécessite un traitement approprié urgent.

Postimplantation

Les cellules développantes se distribuent autour du blastocèle, une cavité liquidienne au milieu des cellules. Les cellules deviennent, au fur et à mesure de leurs divisions par mitose, de plus en plus petites. Cette structure comprenant les cellules zygotiques et le blastocèle s'appelle le blastocyste. Les cellules commencent à se différencier entre les cellules intérieures et extérieures au blastocyste. En 24 à 48 heures, la paroi du blastocyste, la zone pellucide, se rompt. Les cellules extérieures du blastocyste commencent alors à sécréter un enzyme qui érode l'épithélium de l'utérus et crée un site pour l'implantation. Le blastocyste sécrète aussi une hormone appelée gonadotropine chorionique qui stimule le corps jaune de l'ovaire de la mère à produire de la progestérone, qui maintient le revêtement intérieur de l'utérus pour nourrir l'embryon. Les glandes dans le revêtement utérin grandissent en réponse au blastocyste, et la croissance des capillaires est stimulée dans la région, assurant la provision de nutriments vitaux et d'oxygène au blastocyste.

Le diagnostic biologique de la grossesse se fait par la recherche sanguine ou urinaire de la fraction béta de l'hormone gonadotropine chorionique, mieux connue sous le nom de Béta-HCG. Les tests de grossesse urinaires disponibles en pharmacie proposent un dosage qualitatif de cette hormone, leur fiabilité est de 90 à 99%. Le dosage sanguin, quantitatif, des Béta-HCG permet un diagnostic de certitude et une datation du début de la grossesse (le taux de cette hormone double toutes les 48 heures en début de grossesse).

Système circulatoire du placenta

Les cellules autour du blastocyste commencent à détruire des cellules du revêtement utérin, produisant de petites flaques de sang et stimulant ainsi la production de nouveaux capillaires. C'est la première étape dans le développement du placenta. Les cellules intérieures du blastocyste croissent rapidement et forment deux couches. La couche supérieure deviendra l'embryon et la cavité amniotique, et la couche inférieure créera un petit «sac», la vésicule vitelline. Quelques jours plus tard, des villosités choriales placentaires ancrent le blastocyste dans l'utérus. Un système sanguin se développe en regard du placenta, près du site de l'implantation : la future zone d'échange entre la circulation maternelle et la circulation fœtale se met en place. La vésicule vitelline dans le blastocyste commence à produire les premières hématies (ou «globules rouges»). Pendant les 24 heures qui suivent, du tissu conjonctif se développe entre le placenta et le fœtus, ce qui deviendra plus tard le cordon ombilical, reliant la face ventrale de l'embryon au placenta (il contient une veine et deux artères).

Différenciation cellulaire

Ensuite, une mince couche de cellules se développe à la surface de l'embryon, signalant le début de la gastrulation. C'est un processus au cours duquel les trois feuillets du fœtus, l'ectoblaste, le mésoblaste (ou mésoderme) et l'endoblaste, se développent. La couche de cellules commence par stimuler la croissance de l'endoblaste et du mésoblaste ; l'ectoblaste commence à croître rapidement grâce à des substances chimiques stimulatrices produites par le mésoblaste sus-jacent.

Ces trois couches se développeront pour former toutes les structures du corps de l'embryon. L'endoblaste donnera la bouche, la langue, le tube digestif, les poumons, la vessie et plusieurs glandes. Le mésoblaste donne l'intérieur des poumons, le cœur, la rate, et le système de reproduction et d'excrétion. Il aidera aussi à la production des lignées sanguines. L'ectoblaste (devenu neurectoblaste à la 4e semaine) deviendra la peau, les ongles, les poils et cheveux, les yeux, le revêtement interne et externe des oreilles, le nez, les sinus, la bouche, l'anus, les dents, les glandes mammaires, et toutes les parties du système nerveux (cerveau, moelle épinière, nerfs).

Environ 18 jours après la fécondation, l'embryon a produit la plupart des formes du tissu dont il aura besoin. Il a la forme d'une poire, avec la tête (le pôle céphalique) plus grande que la queue (le pôle caudal). Le système nerveux est l'une des premières structures à se développer. Au sein du neurectoblaste, se créée une dépression dont les berges s'élèvent puis fusionnent pour donner un tube à l'origine de la gouttière neurale, étendue du pôle céphalique au pôle caudal de l'embryon, premier axe de l'organisation du futur système nerveux. Le système sanguin se met en place à partir du mésoderme produit des réseaux permettant la distribution du sang dans l'embryon, des cellules sanguines sont en production et en circulation dans l'embryon. Des vaisseaux secondaires se développelent autour et dans le placenta pour pourvoir aux besoins croissants de l'embryon en nutriments. Le blastocèle produit des cellules sanguines et des cellules qui deviendront des vaisseaux sanguins. Des cellules endocardiales se développent au sein du mésoderme, elles sont destinées à former les couches internes du cœur.

Environ 24 jours après la fertilisation se met en place un cœur primitif (à ce stade un simple tube en forme de S), qui commence à battre et à faire circuler le sang dans les vaisseaux embryonnaires.

Adaptations de l'organisme maternel au cours de la grossesse

Adaptations cardio-vasculaire

Adaptations de l'hémostase

Adaptations endocriniennes

Surveillance de la grossesse normale

Une grossesse normale est l'objet d'un certain nombre d'examens. Certains de ses examens doivent être fait dans des périodes précises. La durée de la grossesse est indiqué en semaines d'aménorrhée ou en mois de grossesse. Le fait de parler de semaines d'aménorrhée est une convention internationale. Le tableau suivant donne la correspondance pratique entre semaines d'aménorrhée et mois de grossesse.

Principe généraux

• L'objectif de la surveillance rapprochée est le dépistage précoce de pathologies obstétricales (retard de croissance intra-utérin, hypertension artérielle gravidique par exemple.)
• Des sérologies sont faites de façon réguliére pour dépister certaines maladies infectieuses pouvant entraîner une embryopathie ou une fœtopathie, en particulier chez les femmes non immunisées.

Premier trimestre

Première consultation

Dés qu'une femme connait son état de grossesse, il est souhaitable qu'elle bénéficie d'une consultation avant deux mois. Au cours de cette première consultation seront effectués

• Un interrogatoire

1. Recherche d'antécédents familiaux de maladies génétiques ou de malformations pouvant soit bénéficier d'un diagnostic prénatal ou d'un conseil génétique La recherche d'antécédent thrombo-embolique familiale est aussi important pour le dépistage des thrombophilies carla grossesse est une période à haut risque thrombogéne
2. La récurrence de certaines malformations familiales est connue. Certaines malformations peuvent être évitées par un traitement préventif comme par exemple la prescription d'acide folique pour la prévention de la spina bifida
3. Le nombre et le déroulement normal ou pas des grossesses précédentes. Le terme de la grossesse ainsi que le poids des enfants à la naissance seront notés. Le mode des accouchements et l'existence de complications au cours de l'accouchement permettent de distinguer à la fin de l'interrogatoire de définir les grossesses à haut risque
4. L'existence de pathologie personnelle ou de prise régulière de médicaments avant la grossesse permettront de conseiller la femme sur les effets secondaires ou non sur le fœtus du traitement. Le retentissement de la pathologie sur la grossesse et de la grossesse sur la pathologie doit être évoqué.

• Un examen clinique

1. Un examen cardio-vasculaire avec auscultation cardiaque est effectué
2. Le poids et la tension artérielle seront relevés

• Le frottis de dépistage

1. Le frottis de dépistage pour le cancer du col de l'utérus sera effectué chez tout femme ne bénèficiant pas d'un suivi gynécologique régulier

• La datation de la grossesse

Elle a un double interêt, médical et légal, en effet :

• • Médicalement, elle permet de dépister les anomalies du développement fœtal, les anomalies du liquide amniotique (hydramnios, oligamnios), de connaître la date prévue du terme de la grossesse (41 semaines d'aménorrhée) et de poser le diagnostic de dépassement de terme ou de prématurité,
  • Légalement, elle influence une éventuelle demande d'IVG (terme légal maximal de 14 SA en France), la déclaration de la grossesse (16 SA au plus tard), la viabilité du fœtus (une interruption spontanée de grossesse au delà de la 22ième SA permet de déclarer un enfant mort-né à l'état civil)
  • Méthodes de datation de la grossesse :

1. Par l'interrogatoire, à partir du premier jour des dernières régles (qui détermine le nombre de semaines d'aménorrhée). La conception se produit 14 jours plus tard, au moment de l'ovulation.
2. Par l'échographie, en mesurant la longueur cranio-caudale de l'emvryon. Cette méthode est possible de la 7^e à la 12^e SA, et est pécise à 3 jours près. Elle repose sur une notion fondamentale : lors du premier trimestre, la croissance est la même pour tous les embryon (elle n'est dépendante que de facteurs utérins, et pas de facteurs génétiques ou hotmonaux).

• Éxamens complémentaires systématiques : sérologie toxoplasmose et rubéole (en l'absence d'une preuve d'immunisation antérieure), sérologie de la syphilis, groupe sanguin, rhésus, recherche d'agglutinines irrégulières, phénotype Kell, bandelette urinaire (recherche de glucose, de nitrites, de leucocytes et de cétones dans les urines).
• D'autres examens sont parfois prescrits : numération formule sanguine (dépistage précoce d'une anémie), recherche d'hépatite B et C.
• Des conseils d'hygiène de vie sont donnés :

1. Avoir une alimentation équilibrée, riche en calcium et en légumes frais, éviter les fromages au lait crus et les laitages (prévention de la listériose),
2. Les rapports sexuels sont autorisés (en dehors de certaines complications spécifiques),
3. En cas de non immunisation contre la toxoplasmose, on conseille d'éviter le contact avec les chats et leurs excréments, bien laver les fruits et les légumes, bien cuire la viande,
4. Arrêt du tabac et abstinence complète vis-à-vis de l'alcool (voir syndrome d'alcoolisation fœtale). Au besoin, on aiguillera la patiente vers une concultation anti-tabac.
5. Maintiens d'une activité sportive adaptée au terme de la grossesse. La prise de poids ne doit idéalement pas dépasser un kilo par mois.
6. Déclaration obligatoire de la grossesse avant la 16^e semaine à la sécurité sociale et à la caisse d'allocations familiales.

Première échographie

Elle permet :

• de s'assurer de la vitalité de la grossesse par la présence d'un embryon présentant une activité cardiaque
• d'affirmer le caractère unique de l'embryon ou multiple.S'il existe deux embryons, il s'agit d'une grossesse gémellaire. En cas de grossesse gémellaire il est important pour le suivi correct des grossesses de savoir s'il existe un placenta ou deux placentas qui alimentent l'embryon. On parle dans ce cas de grossesse monochoriale s'il existe un placenta et de grossesse bichoriale s'il existe deux placentas
• de dater, de façon précise, la grossesse par la longueur de l'embryon
• d'évaluer le risque que l'embryon soit porteur d'anomalie chromosique comme la trisomie 21 par mesure de la clarté nuccale
• de voir certaines malformations ou pathologies à expression échographique précoce

Deuxième trimestre

Deuxiéme consultation : 4e mois

• Bilan maternel : Pouls, tension artérielle, bandelette urinaire (albuminurie, glycosurie), hauteur utérine, poids, toucher vaginal.
• Bilan fœtal : mouvements actifs fœtaux (perçus dès les environs de la 20^e semaine), bruits du cœur fœtal.
• Sérologie de la toxoplasmose si elle était négative.

Troisième consultation : 5e mois

• Bilan maternel : Pouls, tension artérielle, bandelette urinaire, poids, toucher vaginal.
• Bilan fœtal : hauteur utérine, mouvements actifs fœtaux, bruits du cœur fœtal.
• Sérologie de la toxoplasmose si elle était négative.

Deuxième échographie

• Croissance fœtale par l'étude la biométrie fœtale,
• Morphologie fœtale,
• Localisation du placenta,
• Pratique d'une étude de la circulation sanguine des artères utérines par doppler.

Quatrième consultation : 6e mois

• Bilan maternel : Pouls, tension artérielle, bandelette urinaire, poids, toucher vaginal.
• Bilan fœtal : mouvements actifs fœtaux, hauteur utérine, bruits du cœur fœtal.
• Sérologie de la toxoplasmose si elle était négative.
• Recherche de l'antigène HbS (dépistage de l'hépatite B)
• Numération formule sanguine, RAI en cas d'antécédents de transfusion sanguine.
• Recherche d'un diabète gestationnel par test de O'Sullivan : Gltcémie une heure après l'ingestion de 50 grammes de glucose. Si la glycémie est supérieure à 1,4 le test est dit positif et on pratique (idéalement dans la semaine suivant le test) une hyperglycémie provoquée per os (HGPO). Si la glycémie veineuse est supérieure à 2 grammes par litre, il est inutile de pratiquer HGPO on peut parler de diabète gestationnel.

Troisème trimestre

Cinqème consultation : 7e mois

• Bilan maternel : Pouls, tension artérielle, bandelette urinaire (albuminurie, glycosurie), hauteur utérine, poids, toucher vaginal.
• Bilan fœtal : mouvements actifs fœtaux, bruits du cœur fœtal.
• Sérologie de la toxoplasmose si elle était négative.
• Échographie du 3ième trimestre : de croissance.
• Prévention d'une carence en vitamine D.
• 2ième détermination groupe, rhésus, RAI.
• Traitent d'une éventuelle anémie.

Sixième consultation : 8e mois

• Bilan maternel : Pouls, tension artérielle, bandelette urinaire (albuminurie, glycosurie),
• Bilan fœtal : mouvements actifs fœtaux (perçus dès les environs de la 20^e semaine), bruits du cœur fœtal.hauteur utérine, poids, toucher vaginal (détermination de la présentation, céphalique ou en siège).
• Sérologie de la toxoplasmose si elle était négative.
• Prévoir une consultation d'anesthésie si la future mère désire une anésthésie péridurale.
• Congé de maternité : porté légalement à 6 semaines prénatales, puis 10 semaines postnatales. Il peut être allongé en cas de grossesse compliquée (8 semaines prénatales), de grossesse multiple, ou de 3ième enfant. Le congé de paternité est lui de 11 jours, 18 jours en cas de grossesse multiple. Ces congés sont pris en charge par la sécurité sociale et indemnisés à hauteur de 100% du salaire.

Troisième échographie

Beaucoup de pays ne font pas systématiquement de troisième échographie. En France, une troisième échographie est fait idéalment entre 7 mois et 7,5 mois soit 32 à 34 semaines,elle permet :

• De vérifier la croissance (Dépistage des retards de croissance d'apparition tardifs ou des macrosomes)
• De s'assurer du bien être fœtal
• De dépister un placenta inséré bas
• De s'assurer de l'absence de certaines malformations à traduction échographique tardive
• De s'assurer de la culbute physiologique du fœtus c’est-à-dire de la position tête en bas. En cas d'absence de culbute physiologique, la culbute sera vérifiée deux semaines plus tard. Si la version spontanée ne s'est pas fait on proposera à la patiente une version par manœuvre externe

Septième consultation : 9e mois

C'est au cours de cette consultation que l'on détermine la possibilité d'accoucher normalement.

• Bilan maternel : Pouls, tension artérielle, hauteur utérine, bandelette urinaire (albuminurie, glycosurie), poids.
• Bilan fœtal : mouvements actifs fœtaux, bruits du cœur fœtal.
• Vérification de la présentation fœtale : quelle est la partie du corps du fœtus qui se présente à l'entrée du bassin maternel. Cette vérification de la présentation se fait par la palpation ou par le toucher vaginal. Enfin, on vérifie la position du dos du fœtus. Si le dos est à gauche, l'accouchement sera plus rapide et facile.
• Sérologie de la toxoplasmose si elle était négative.
• Expliquer à la patiente les circonstances qui doivent l'amener à se présenter en maternité : rupture de la poche des eaux, contractions utérines réguliéres pednat au moins deux heures, diminution des mouvements actifs du fœtus.
• Donner un rendez-vous pour le jour du terme théorique : Surveillance dans le cadre d'un dépassement de terme, et éventuellement déclenchement du travail.

Consultation post-natale

Elle est faite dans les 8 semaines suivant l'accouchement, elle renseigne sur :

• Le mode d'alimentation du nouveau-né (au sein ou au lait artificiel reconstitué),
• Examen de la cicatrice d'une éventuelle épisiotomie,
• Prescriton d'une contraception si le retour de couches a eu lieu (reprise des menstruations),
• Prescription d'une réeducation périnéale (10 séances).

Accouchement

Voir l'article détaillé accouchement.

Après la grossesse

La période du post-partum (ou suites de couches) est comprise entre la délivrance placentaire et le retour de couches, c’est-à-dire le retour des règles. C'est une période de nouveaux bouleversements à la fois psychiques et familiaux (période clef pour la mise en place de la relation mère-enfant, de la découverte du nouveau-né, de mutations familiales), mais aussi physique avec la perte brutale des repères physiologiques et anatomiques liés à la grossesse.

Le post partum est donc une période à risque de difficultés, parfois de complications, liées aux bouleversements de tous les repères d'une femme, en particulier lorsqu'il s'agit d'un premier enfant.

Complications de la grossesse

La grossesse n'est en cas une maladie, mais une période de vulnérabilité particulière pour la future mère et son enfant à naître. On estime qu'en France 95% des grossesse se déroulent sans anomalie.

Hémorragies génitales

Du premier trimestre

• Grossesse extra-utérine
• Fausse couche spontanée
• Lyse d'un jumeau
• Môle hydatiforme
• Causes cervico-vaginales (Cancer du col de l'utérus, polype, cervicite, etc.)

Du deuxième trimestre

• Fausse couche spontanée tardive
• Hématome rétro-placentaire
• Hématome décidual marginal
• Placenta bas inséré
• Causes cervico-vaginales

Du troisième trimestre

• Hématome rétro-placentaire
• Placenta praevia
• Hématome décidual marginal
• Causes cervico-vaginales

Diabète gestationnel

Hypertension artérielle gravidique

Retard de croissance intra-utérin

Rupture prématurée des membranes

Infections au cours de la grossesse

• Infection urinaire (les plus fréquentes)
• Chorio-amniotite (infection du liquide amniotique)
• Listériose (rare mais potentiellement très grave)
• Toxoplasmose (risque d'embryofœtopathie)
• Cytomégalovirus Infection la plus fréquente chez la femme enceinte en Europe
• Paludisme
• Rubéole (risque d'embryofœtopathie)
• Maladies sexuellement transmissibles (Syphilis et herpès génital)

Voir aussi fièvre et grossesse.

Accouchement prématuré

Cholestase gravidique

PUPP

Stéatose aigue hépatique

Troubles psychiques de la grossesse et du post-partum

• Dépression du post partum («Baby Blues» ou «Syndrome du 3e jour»)
• Psychose puerpérale

Médicaments et toxiques

• Tabac et grossesse
• Syndrome d'alcoolisation fœtale
• Médicaments et grossesse

Voir aussi

• IVG et avortement
• Contraception
• UNICEF

Liens externes

• Images vidéos d'embryons à partir de onze semaines, réalisées en échographie 3D