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Grossesse extra-utérine

La grossesse extra-utérine est une pathologie spécifiquement humaine, son diagnostic est de plus en plus précoce permettant d'éviter la rupture de la grossesse extra-utérine et ses conséquences potentiellement dramatiques.

Définition

La grossesse extra-utérine est une grossesse se développant hors de la cavité utérine. La trés grande majorité des grossesses extra-utérines sont des grosssesses dans la trompe de Fallope ou grossesses tubaires.

Épidémiologie

Il existe actuellement une augmentation de la fréquence des GEU qui était, il y a 20 ans, de 1 % et qui est maintenant de 2 %. La mortalité par GEU est faible en France où elle est de l’ordre d’un cas annuel déclaré.

On distingue les

• G.E.U par échec de la contraception

1. Le stérilet n’est pas un facteur de risque de GEU, mais il prévient moins bien la GEU que la grossesse intra-utérine
2. Les échecs de la contraception dite de la pilule du lendemain: 10 % des grossesses dans ce cas sont des G.E.U

• G.E.U par échec de la reproduction

1. la première cause est l'infection génitale (la salpingite en particulier)
2. le deuxième cause est le tabagisme

Circonstances de découverte

La grossesse extra-utérine peut revêtir toutes les formes possibles. Cette grande variétè de manifestations cliniques a abouti à un adage bien connu dans le monde médical : Même quand vous y pensez toujours, vous n'y pensez pas assez.

Signes fonctionnels

Il s'agit d'une femme qui mal au ventre ou qui présente des métrorragies (pertes de sang d'origine utérine en dehors des règles) de sang sépia, de faible à moyenne abondance.

• L'interrogatoire permet parfois de retrouver des facteurs de risque

1. Le retard de règles n'est pas toujours retrouvé,
2. Antécédents de GEU,
3. De chirurgie ou de pathologie tubaire avérée,
4. Exposition in-utéro au diéthylstilbœstrol (Distilbène®),
5. Consommation de tabac

Examen clinique

Il n'est pas trés fiable pour permettre un diagnostic précoce de la GEU.

Il permet toutefois de sélectionner les femmes nécessitant une prise en charge médicale urgente en cas de :

1. vertiges ;
2. douleurs dans les épaules ;
3. douleurs à la décompression de l'abdomen lors de la palpation abdominale ;
4. Douleurs à la mobilisation utérine.

Dans ce cas la prise est celle d'une hémorragie interne.

Diagnostic

Seule la réalisation systématique d'un test de grossesse systématique chez toutes femmes en âge de procréer et se plaignant de douleur ou de saignement permet d'éviter les retards diagnostics.

Biologie

• Le test de grossesse urinaire ou beta HCG urinaire est sensible.
• Le test qualitatif sanguin se positive dès qu'il y a 10 unités internationales de beta HCG par litre.
• On fait souvent le test quantitatif de beta HCG qui permet :

1. de sélectionner les femmes pouvant bénéficier d'un traitement médicamenteux ou d'une abstention thérapeutique,
2. de surveiller les traitements chirugicaux dans lequel on conserve la trompe,
3. de surveiller les traitements médicamenteux,
4. de faire la corrélation entre le taux de beta HCG et les constatations échographiques.

Échographie

• L'échographie pratiquée en mettant une sonde spéciale dans le vagin (échoigraphie endo-vaginale) améliore la rapidité et la sensibilité du diagnostic, permettant dans plus de 2/3 des cas de découvrir la GEU avant la rupture tubaire.
• Elle permet surtout la quasi-exclusion du diagnostic de GEU si elle localise l’œuf dans la cavité utérine. La visualisation d'une structure embryonnaire particulière appelée la vésicule vitelline permet ne pas confondre un œuf avec du sang dans l'utèrus. L'utilisation de sonde à haute fréquence (10 Mhz) accélére la visulisation de la vésicule vitelline.
• La visualisation d'un œuf dans l'utérus permet d'exclure la GEU sauf dans les cas des grossesses ayant bénéficié d'une procréation médicalement assistée ou il peut avoir une grossesse hétérotopique
• La confrontation entre le taux de beta HCG est capitale. L’association d’un taux de beta HCG supérieur à 1 500 mUI/ml en cas d'échographie par voie vaginale avec l’absence de sac intra-utérin oriente fortement vers le diagnostic de GEU.
• Il faut dans ce cas cas chercher la grossesse ectopique et notamment l’hématosalpinx, masse latéro-utérine échogène distincte de l’ovaire porteur du corps jaune, serait visible dans plus de 80 % des GEU avec une spécificité d’environ 90 %.
• L'absence de liquide dans le cul de sac de Douglass n'élimine pas le diagnostic de GEU.
• En ces de doute ou de l'impossibilité de localser la grossesse il faut mainbtenir une surveillance toutes les 48 heures anec un nouveau dosage de beta HCG et une nouvelle échographie.
• L’interprétation des dosages de beta HCG dans le contexte de la procréation médicalement assistée est infiniment plus complexe et ne répond pas aux critères précédemment explicités.

Traitement

Longtemps chirurgicale avec ouvertture du ventre laparotomie le traitement est maintenant soit fait par cœlioscopie, par injection de méthrotexate ou même par la simple surveillance. Le choix du traitement dépend de beaucoup de facteurs prenant en compte :

1. Les préférences de la patiente après qu'elle ait été informée des différentes possibilités thérapeutiques,
2. la compréhension de la femme de sa pathologie,
3. Le désir d'enfants,
4. L'existence d'antécédents de G.E.U,
5. Le taux de beta H.C.G,
6. La taille de la G.E.U,
7. La taux de progestérone,
8. Les constations chirurgicales.

Chirurgical classique

Que ce soit par ouverture du ventre verticalement ou transversalement le traitement par laparotomie médiane ou laparotomie transversale ne subsistent qu'en cas de contre-indications générales et locales de la cœlioscopie.

Cœlioscopique

• Le traitement de référence est l'ouverture de la trompe avec un bistouri électrique monopolaire ou salpingotomie tubaire. La trompe est ensuite néttoyée au sérum physiologique. La suture est inutile.
• Si la G.E.U est localisée sur l'ampoule tubaire on peut directement aspiré l'œuf sans ouvrir latrompe on parle alors d'avortement tubaire.
• L'ablation de la trompe ou salpingectomie est aussi une possibilité, dans le cas de dégats tubaires sévères.

Médicamenteux

• Injection unique en intra-musculaire de 1mg/kilo de méthotrexate,
• Surveillance du taux de beta H.C.G toutes les 48 heures,
• Prévenir la patiente d'une possibilité d'échec (de l'ordre de 5%).

Abstention thérapeutique

Si le taux de beta HCG est inférieur à 1500 UI par litre, on peut proposer une abstention thérapeutique avec surveillance en externe toutes les 48 heures pour contrôle de la décroissance réguliére de l'H.C.G et l'absence de phénomène douloureux. Certaines publications récentes permettent de penser qu'un grand nombre de G.E.U pourraient guérir spontanément.