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Hématome rétro-placentaire

L'hématome rétro-placentaire est une complication très grave de la grossesse, mettant en jeu la vie de la mère et du fœtus en étant responsable d'une hémorragie parfois massive développée entre le placenta et l'utérus. Lors d'un hématome rétro-placentaire, le décollement prématuré du placenta auparavant bien inséré entraîne une souffrance fœtale aiguë (par diminution de l'apport d'oxygène) et un risque de décès maternel (par choc hypovolémique consécutif à la perte sanguine, ou par coagulation intra-vasculaire disséminée, qui se produit en réponse à la libération de certains substances coagulantes lors du décollement du placenta : les thromboplastines).

L'hématome rétro-placentaire donne un tableau clinique caractéristique lorsque il est complet : Survenue brutale d'une hémorragie génitale à type de métrorragies (l'origine utérine du saignement est affirmé par l'examen au spéculum) de sang noir, souvent peu abondantes (le sang est piégé entre placenta et fond utérin), accompagnées de douleurs abdominales brutales et très intense (en «coup de poignard») localisées autour du fond utérin, l'abdomen est dur («ventre de bois»), très douloureux à la palpation. Dans les cas les plus sévères, la patiente est en état de choc.

L'hypertension arterielle est la cause la plus fréquente d'hématome rétro-placentaire. Les autres causes sont un traumatisme, l'abus de toxiques (alcool, tabac, cocaïne), un âge avancé, des grossesses nombreuses.

Le bilan doit être minimal lorsque le diagnostic est posé, et jamais retarder la mise en route du traitement :

• L'échographie permet d'éliminer un placenta praevia, d'affirmer l'hématome rétro-placentaire (qui apparait sous la forme d'une lentille biconvexe, hypoéchogène, située entre le placenta et l'utérus), de rechercher une mort fœtale in-utéro. Lorsque le fœtus est encore vivant, on évaluera son bien-être par le score de Manning.
• L'enregistrement de l'activité cardiaque fœtale par capteur externe permet de rechercher (lorsque le fœtus est vivant) une anomalie du rythme cardiaque (ralentissement, bradycardie)

Le traitement est une urgence absolue :

• Extraction fœtale par césarienne,
• Traitement de l'hypovolémie par transfusion sanguine, et traitement d'une coagulopathie éventuelle.

Voir aussi :

• Hémorragie du troisième trimestre
• Placenta praevia