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Hémorragie méningée

Une hémorragie méningée est un accident vasculaire cérébral consécutif à l'irruption massive de sang dans les méninges, plus précisément dans les espaces sous arachnoïdiens (entre l'arachnoïde et la pie-mère), le plus souvent après une rupture d'anévrisme. C'est un accident grave, parfois mortel, qui impose un transfert urgent en neuro-chirurgie lorsqu'il est diagnostiqué à temps.

Physiopathologie

Le saignement responsable de la symptômatologie peut être de plusieurs origines, la plus fréquente (60% des cas) étant représentée par la rupture d'anévrisme. Les conséquences de la maladie sont liées à l'hyperpression intra-crânienne qui comprime le cerveau dans son logement inestensible (osseux) et peut entraîner un engagement cérébral fatal.

Rupture d'anévrisme cérébral

Voir l'article anévrisme.

Rupture de malformation artério-veineuse

Voir l'article malformation artério-veineuse.

Cryptogénie

Dans 20% des cas, et malgré un bilan complet, aucune cause ne peut être trouvée à l'hémorragie méningée.

Diagnostic

L'hémorragie méningée survient surtout chez les femmes, entre 30 et 60 ans, volontiers au cours d'un effort. Les céphalées dominent le tableau clinique : elles apparaissent brutalement («comme un coup de poignard»), sont maximales d'emblée, extrêmement intenses. Elles s'associent à des nausées, des vomissements, photophobie (intolérance à la lumière) et phonophobie (intolérance aux sons). Il existe des formes foudroyantes, avec coma d'emblée ou mort subite par hémorragie massive.
Le tableau clinique ressemble à celui de la migraine, la différence pouvant être faite avec certaines caractéristiques spécifiques : la douleur migraineuse ne concerne qu'une moitié du crâne, elle apparaît progressivement, elle s'intègre dans une histoire de céphalées chroniques, souvent familiales.
L'examen clinique retrouve le syndrome méningé avec raideur de la nuque, signe de Kernig et de Brudzinski, des troubles de la conscience fréquents (syndrome confusionnel), parfois des signes de localisation neurologique en cas de constitution d'un hématome. L'examen du fond d'œil peut retrouver un œdème papillaire en cas d'hypertension intra-crânienne. Des signes généraux (fièvre, tachycardie, anomalies tensionelles, polypnée) sont habituels.

Examens complémentaires

Scanner cérébral sans injection de produit de contraste

Il est systématique et demandé en urgence : il permet de faire le diagnostic en retrouvant des hyperdensités (de sang frais) de topographie variable selon l'implantation de l'anévrisme (vallée sylvienne, sissure inter-hémisphérique, citernes de la base, convexité). Il recherche des complications (hématome cérébral, inondation ventriculaire, hydrocéphalie aiguë), permet de suivre la maladie (répétition de l'examen).

Ponction lombaire

Elle n'est réalisée que lorsque le scanner est normal (ce qui est possible lorsqu'il est réalisé très précocément ou très tardivement, ou que l'hémorragie est minime), et en dehors d'une contre-indication (hématome cérébral, menace d'engagement cérébral). On demandera une analyse biochimique, cytologique, une centrifugation avec analyse du surnageant, bactériologique). Elle retrouve :

• Une pression d'ouverture augmentée
• Un liquide céphalo-rachidien rosé de façon homogène dans les 3 tubes
• La présence de globules rouges (hématies) altérés, crénelés
• Le LCR est incoagulable
• Le surnageant est xantochromique
• La recherche de pigments est positive

Artériographie cérébrale

Elle est systématiquement faite avant d'opérer, et peut être limitée en durée si le patient est instable. Dans le cas contraire, elle étudie tous les axes artériels cérébraux, dans tous les axes (de face, de profil, de 3/4). Elle retrouve, en cas d'anévrisme, une dilatation sacculaire appendue à la paroi d'une artère, grossièrement arrondie, opacifiée aux temps précoces.
On précisera sa taille, ses rapports, la position du collet, sa forme. Il est capital de faire l'étude complète des artères cérébrales afin de rechercher des anévrismes multiples, assez fréquents.

Autres examens

• Bilan pré-opératoire complet et recherche de contre-indications à l'anesthésie
• Électroencéphalogramme (parfois)
• Échographie et doppler des troncs supra-aortiques et transcrânien (à la recherche d'un spasme artériel)

Voir aussi

• Hémorragie