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Otite moyenne aiguë

L'otite moyenne aiguë (OMA) est une maladie fréquente, liée à une infection du conduit auditif, le plus souvent d'origine bacterienne.

Généralités

Epidémiologie

Pathologie pédiatrique par excellence, l'OMA est particulièrement fréquente avant 5 ans. L'âge moyen des petits malades est de 3 ans, les formes les plus précoces pouvant toucher les nourissons de moins de 3 mois. La raison de cette fréquence chez l'enfant tient à plusieurs facteurs :

• Défenses immunitaires immatures,
• Trompe d'Eustache courte, perméable, et horizontale,
• Fréquence des rhino-pharyngites (« rhume »),
• Hypertrophie des végétations adénoïdes (« végétations »), souvent infectées.

Bactériologie

Les germes en cause sont le plus souvent :

• Haemophilus influenza (40% des cas) : De nos jours de plus en plus souvent résistant à la pénicille par production d'une enzyme : la béta-lactamase. Cette résistance concerne 40% des souches bacteriennes. Les OMA a haemophilus sont fréquemment associées à une conjonctivite (dans 75% des cas), ce qui peut permettre d'orienter le traitement en l'absence d'identitication du germe.

• Streptococcus pneumoniae (ou « Pneumocoque ») (35% des cas): Lui aussi très fréquemment résistant à la pénicilline, par modification des protéines de liaison à la pénicilline : ce sont les PSDP (pneumocoque de sensibilité diminuée aux pénicillines), particulièrement fréquents dans certaines situations :
  • Enfant de moins de 2 ans,
  • Vie dans une grande ville,
  • Garderie en crêche, collectivité d'enfant,
  • Traitement antibiotique, otite récente (il y a moins de 3 mois).

Les OMA à pneumocoque d'accompagne d'une fièvre très élevée (volontiers supérieure à 39°C).

• Moraxella Catarrhalis (10% des cas) : Quasiment toujours producteurs de béta-lactamases, donc résistant à la pénicilline.

• Les autres germes (Staphylococcus aureus, pseudomonas aeruginosa) sont beaucoup plus rares

Diagnostic

Le maître symptôme est l'otalgie (oreille douleureuse), mais qui n'est jamais évident chez les enfants ne parlant pas encore. On recherchera des signes indirects : enfant grognon, pleurant souvent, se touchant l'oreille, une diminution de l'appétit, des troubles du sommeil, des troubles digestifs, une conjonctivite, des antécédents d'otite, une vie en communauté, une prise récente d'antibiotiques, etc. La fièvre est en général comprise entre 38°5 et 40°C. L'enfant peut être amaigri, deshydraté. Des convulsions sont possibles : simples convulsions sans gravité (bien que très impressionantes) liées à la fièvre dans l'immense majorité des cas, mais qui doivent faire évoquer une complication.

Otoscopie

L'examen du tympan se fait avec un otoscope, en comparant le tympan de l'oreille malade au tympan de l'oreille saine. L'OMA se divise en 3 stades de gravité croissante :

• Le stade congestif : Le tympan est rouge, inflammatoire, les vaisseaux sont très apparents. Sa transparence est diminuée, et le cône lumineux a disparu

• Le stade collecté : Le tympan est uniformément rouge vif, bombé, le relief des osselets à disparu. À ce stade, il existe du pus dans l'oreille moyenne, qui presse contre la membrane tympanique.

• Le stade perforé : Un déchirure, souvent dans la zone postéro-inférieure du tympan, fait soudre du pus dans le conduit auditif externe.

Paracentèse

La paracentèse consiste à inciser le tympan pour débarasser l'oreille moyenne du pus qui s'y est accumulé. C'est un geste simple, mais pas dénué de risques (traumatisme du conduit auditif, otite externe, épidermose de la caisse du tympan) reservé à des indication précises :

• Nourisson de moins de 3 mois,
• OMA très douloureuse malgré un traitement antalgique bien suivi,
• OMA compliquée (voir plus bas),
• Immunodépression,
• OMA résistante au traitement médical (persistance des signes après 72 heures d'antibiothérapie).

La paracentèse permet de recueillir le pus, de l'analyser, de trouver le germe, et de proposer un traitement optimal.

Traitement

Il repose sur une antibiothérapie empirique, c’est-à-dire basée sur les dernières données épidémiologiques, afin de cibler au mieux le germe le plus probable (Amoxicilline ou Amoxycilline et acide clavulanique le plus souvent, à ne jamais employer en cas d'allergie aux pénicillines!). Les mesures associées sont :

• Un antalgique/antipyrétique type paracétamol.
• Mouchage fréquent et désobstruction rhino-pharyngée au sérum physiologique.
• Pulvérisation d'un antiseptique nasal.
• Surveillance de l'enfant (douleurs et fièvre) qui doivent avoir cessé à 72 heures de traitement.

Dans tous les cas, l'enfant doit être revu à la fin du traitement (5 à 10 jours) pour s'assurer de la guérison et de l'absence de complications (0.1% des cas).

Complications

Elles sont devenues rarissimes depuis la large utilisation des antibiotiques.

• Mastoïdite,
• Paralysie faciale otogène,
• Labyrinthite,
• Méningite purulente,
• Empyème sous-dural,
• Abcès intra-cérébral,
• Thrombose veineuse intra-cérébrale.