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Syndrome d'immunodéficience acquise


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Le sida, acronyme de syndrome d'immunodéficience acquise, est une maladie infectieuse causée par le VIH (virus d'immunodéficience humaine), lequel entraîne la dégénérescence du système immunitaire. Depuis le début de l'épidémie, trois modes de transmission ont été observés:

Le virus a été retrouvé dans la salive, les larmes, les urines, mais en raison de la faible concentration virale de ces liquides biologiques, le risque de transmissibilité est considéré comme nul.

La transmission par voie sexuelle La plupart des infections par le VIH ont été ou sont encore acquises à l'occasion de rapports sexuels non protégés. La transmission sexuelle se fait par contact entre les sécrétions sexuelles (ou du sang contaminé par le virus) et les muqueuses rectale, génitale ou buccale.

La transmission par voie sanguine Ce mode de contamination concerne tout particulièrement les usagers de drogues injectables, les hémophiles et les transfusés. Les professionnels de santé (soins infirmiers, laboratoires) sont aussi concernés, bien que plus rarement. Il ne faut pas négliger les risques de contamination par aiguilles souillées et non -ou mal- désinfectées( tatouages)

La transmission mère-enfant La transmission du virus de la mère à l'enfant peut survenir in utéro dans les dernières semaines de la grossesse, et au moment de l'accouchement. L'allaitement présente aussi un risque de contamination du bébé, de l'ordre de 5%, ce qui explique qu'il soit déconseillé en cas d'infection de la mère. En l'absence de traitement, le taux de transmission maternofœtale avoisine les 20%. Actuellement, les traitements disponibles alliés éventuellement à une césarienne programmée ont réduit ce taux à 1%.

Dans les pays ayant accès aux traitement antirétroviraux,la prise en charge de l'infection par le VIH est désormais celle d'une maladie au long court. Les trithérapies antirétrovirales ont considérablement réduit la mortalité et la morbidité de l'infection à VIH. En contrepartie ont émergé d'autres problématiques liées aux complications des traitements eux-mêmes (lipodystrophie, accroissement du risque cardio-vasculaire, troubles glucido-lipidiques, pathologie mitochondriale), ou des problèmes d'échappement puis d'échec immunovirologique, liés à la question de l'observance.

Cette situation privilégiée d'accès aux traitements ne concerne que les pays riches qui peuvent assurer la prise en charge financière de ces thérapeutiques. Dans les pays en développement, plus de 95% des patients (soit environ 40 millions de personnes) ne bénéficient aujourd'hui d'aucun traitement efficace.


Sommaire

Historique de la problématique du sida

Le VIH est étroitement lié aux virus entraînant des maladies semblables au sida, chez les primates, et il est possible que le virus VIH ait été transféré de l'animal à l'homme au début du XXe siècle, bien que certains indices montrent que dans certains cas isolés, ce transfert se serait produit plus tôt. La source animale ainsi que l'époque et le lieu exacts du premier transfert (ou des premiers transferts) ne sont pas connus. Un virus presque identique au VIH a été identifié chez des chimpanzés ; toutefois, rien ne permet d'affirmer que le transfert se soit fait des chimpanzés vers les humains, ni que les humains et les chimpanzés aient été infectés par une troisième source. Les études scientifiques ont suggéré que le virus serait apparu initialement en Afrique de l'Ouest, mais il est possible qu'il y ait eu plusieurs sources initiales distinctes, y compris en Amérique du Sud. Le premier exemplaire de virus VIH fut recueilli en 1959 dans l'actuelle République démocratique du Congo. Parmi les premiers échantillons recueillis, on compte également le cas d'un Américain homosexuel en 1969, et d'un marin hétérosexuel norvégien en 1976.

Au début des années 1980, le SIDA s'est fortement repandu dans le milieu homosexuel, puis chez les toxicomanes en raison de leurs pratiques à haut risque de transmission du virus (respectivement, la sodomie et les échanges de seringues). S'emparant de la découverte, la presse a commencé par désigner le virus par la périphrase de « cancer gay », avant de revenir sur ce préjugé. C'est à la même période que de nombreux transfusés (notamment en France) sont contaminés par des lots de sang contenant le virus VIH. En quelques années, le virus va s'étendre pour finir par toucher toutes les couches de la population. Seules les campagnes d'information sur les comportements à risque, les méthodes de propagation de la maladie et surtout les moyens de protection permettront aux pays développés d'enrayer la progression (sans toutefois pouvoir la stopper). La prise de conscience générale doit aux populations homosexuelles son déploiement rapide ; en effet, de nombreux mouvements, tels que celui d'Act-Up, et des vedettes internationales ont forcé la visibilité, obligeant les dirigeants politiques à engager de véritables recherches scientifiques.

C'est aujourd'hui principalement les pays en voie de développement qui font les frais de ce virus qui fait des ravages au sein de certaines populations. Les raisons sont multiples et variées d'un pays à l'autre : tourisme sexuel pour l'Asie du Sud-Est, culture valorisant le nomadisme sexuel et la polysexualité (Europe), absence d'information de la population sur les facteurs de risque de transmission (notamment en Afrique), manque de moyens ou de volonté pour faire de la prévention et informer les populations, voire refus d'admettre les faits. Certains estiment que les convictions religieuses interdisant l'utilisation des moyens de protection tels que le préservatif sont aussi en cause, même si ces convictions impliquent bien plus fortement la fidélité ou l'abstinence, moyens parfois peu utilisés bien que constituant en soi des freins encore plus puissants que le préservatif à la diffusion du VIH.

L'infection par le VIH

Le VIH détruit le système immunitaire en infectant les lymphocytes T CD4+, et en conduisant à leur destruction accélérée. En l'absence de traitement, la quasi totalité des patients infectés par le VIH évolue vers le sida, phase ultime de la maladie

Il existe deux classifications pour décrire la progression de l'infection VIH, basées sur les manifestations cliniques et les anomalies biologiques

Classification en stades cliniques proposée par l'OMS

Classification CDC (Centers for Diseases Control )modifiée en 1993

La prévention

Ruban Rouge - Symbole de la lutte contre le sida

Les divers modes de transmission du VIH sont désormais parfaitement connus. Plusieurs enquêtes épidémiologiques ont montré un relâchement des comportements de prévention dans les pays occidentaux, tout particulièrement dans le cadre de la transmission sexuelle du VIH, alors que la transmission du VIH chez les usagers de drogues intraveineuses a nettement diminué et que la transmission par transfusion est devenue pratiquement nulle en Europe.

Prévention de la transmission par voie sexuelle

Ce qu'il faut savoir:

Ce qu'il faut faire:

Le préservatif masculin: La condition pour son efficacité est qu'il soit utilisé correctement à chaque rapport. Les lubrifiants à base de corps gras, comme la vaseline, des pommades ou des crèmes, voire du beurre, doivent être proscrits car ils fragilisent les préservatifs en latex et les rendent poreux. Il faut leur préférer des lubrifiants à base d'eau. Il est préférable d'utiliser un préservatif non lubrifié pour la fellation. Il est par ailleurs indispensable de vérifier sur la pochette du préservatif l'inscription de la date de péremption et de la norme CE-EN 600 (norme européenne).
Le préservatif féminin: Il représente une alternative au préservatif masculin. Il est en polyuréthane - ce qui autorise les lubrifiants à base de corps gras ou aqueux - avec un anneau externe et interne. Il se place à l'intérieur du vagin grâce à un anneau souple interne. Il peut être mis en place dans le vagin ou dans l'anus quelques heures avant un rapport sexuel, et n'a pas besoin d'être retiré tout de suite après le rapport, à l'inverse du préservatif masculin. Le principal obstacle à sa diffusion reste son coût élevé.

Prévention de la transmission chez les usagers de drogues

Diagnostic

Aujourd'hui en France, plus d'un patient sur deux ignore qu'il est séropositif au moment ou survient une infection opportuniste. Il n'y a pas de dépistage obligatoire en France, si ce n'est qu'un test est systématiquement effectué lors d'un don de sang, de sperme ou d'organe. Il est donc de la responsabilité de chacun de se poser la question de son propre statut sérologique vis à vis du VIH, en allant faire un test de dépistage.

Où se faire dépister?

Tests de dépistage

Le diagnostic de l'infection à VIH fait appel à des méthodes de sérologie indirecte, c'est à dire à la détection dans le sang des patients des anticorps dirigés contre le VIH. La législation française actuelle exige l'utilisation de deux trousses sérologiques différentes lors des tests de dépistage, pour éliminer, malgré la très forte spécificité des tests actuels (99,8%), tout risque de résultat faussement positif. Tout résultat positif entraîne un second prélèvement pour confirmation par un Western-blot.

Mesure de l'ARN viral plasmatique

La mesure directe par PCR (Polymerase Chain Reaction) de l'ARN viral est le test permettant de suivre l'intensité de la réplication virale dans l'organisme infecté (Charge virale). Ce test, couplé à la mesure du taux de Lymphocytes T CD4+, est essentiellement utilisé pour suivre l'évolution virologique d'un patient avant ou après la mise sous traitement. On considère qu'une variation de la charge virale n'est significative qu'au delà de 0.5 log10.

Signes cliniques de l'infection à VIH

Les signes cliniques de l'infection à VIH varient considérablement selon le stade auquel est fait le diagnostic de l'infection.

Manifestations cliniques de la Primo-infection

Les symptômes de la primo-infection sont peu spécifiques. Ils apparaissent entre une et six semaines après la contamination, sous forme d'un syndrome pseudogrippal, ou mononucléosique. La fièvre est quasi constante, accompagnée de céphalées, de myalgies, d'asthénie. Les signes cutanéomuqueux associés sont une angine érythémateuse ou pseudomembraneuse comme dans la mononucléose infectieuse, et une éruption cutanée maculopapuleuse touchant essentiellement le tronc et la face. Peuvent s'y associer des ulcérations cutanéomuqueuses superficielles, surtout génitales et buccales. Dans plus de la moitié des cas, apparaissent au cours de la deuxième semaine des adénopathies multiples, cervicales, axilaires et inguinales. Des manifestations digestives à type de diarrhée avec douleurs abdominales sont présentes dans un tiers des cas. La durée d'évolution d'une primo-infection est en moyenne de deux semaines.

Manifestations cliniques au stade sida

En l'absence de dépistage précoce et donc de traitement, tant prophylactique que curatif, de trop nombreux patients découvrent leur séropositivité au stade sida, à l'occasion d'une maladie opportuniste. La liste en est longue: atteintes pulmonaires, digestives, neurologiques, sarcome de Kaposi...

Les principales atteintes pulmonaires

La Pneumocystose

Elle reste encore aujourd'hui la pathologie inaugurale du sida la plus fréquente chez les patients non dépistés ou non suivis. Le Pneumocystis carinii est très fréquent chez l'homme, mais ne conduit à une maladie pulmonaire que lorsque les lymphocytes T CD4+ sont inférieures à 200/ml.

La Tuberculose

La tuberculose associée à l'infection VIH est l'infection opportuniste la plus fréquente à l'échelon planétaire. C'est la seule infection opportuniste qui représente un danger au niveau de la population générale, par augmentation de la contagiosité et apparition de formes résitantes aux traitements spécifiques. La tuberculose peut survenir à n'importe quel stade de l'infection VIH. Il est classique de dire que les formes pulmonaires surviendraient alors que le taux de T CD4 est peu abaissé, alors que les formes extra-pulmonaires seraient plus tardives dans le cours de la maladie.

Localisations bronchopulmonaires de la maladie de Kaposi

Le virus de la maladie de Kaposi n'a été identifié qu'en 1994. Il s'agit de l'herpès virus HHV-8. Dans la population générale, la prévalence de ce virus augmente du Nord au Sud, allant de 2% en France jusqu'à 50% en Ouganda. La physiopathologie et les modes de transmission sont encore mal connus. Toute la gravité de la maladie de Kaposi tient aux atteintes viscérales et en particulier à l'atteinte pulmonaire.

Les principales manifestations digestives

Les Œsophagites

Elles peuvent être dues à des champignons, (candidose buccale puis œsophagienne), à des virus (Herpès simplex-1 ou Cytomégalovirus)ou plus rarement des mycobactéries.

Les diarrhées

Principalement infectieuses (Salmonelles, Shigelles, Clostridium difficile, Mycobactérie aviaire) ou parasitaires (Cryptosporidium, Microsporidium), elles entraînent une perturbation importante de la qualité de vie par l'impériosité et le nombre de selles journalier. Leur retentissemnet sur l'hydratation et la nutrition du patient peut être important.

Les principales manifestations neurologiques

La Toxoplasmose

Le parasite Toxoplasma gondii est largement répandu, puisqu'en France 70% de la population possède des anticorps spécifiques. Au cours de l'infection à VIH, peut apparaître une toxoplasmose cérébrale par réactivation de kystes quiescents.

La Leucoencéphalopathie multifocale progressive (LEMP)

C'est une affection démyélinisante du système nerveux central due le plus souvent au virus JC.

La Tuberculose et les mycobactéries atypiques

Peuvent donner des méningites, des abcès cérébraux ou tuberculomes et des atteintes de la moelle épinière.

Les traitements

Il n'existe pas à l'heure actuelle de traitement permettant de guérir du sida, et on dénombre de nombreux morts chaque jour en particulier dans le tiers-monde où les traitements sont difficilement accessibles. Des recherches continuent pour la mise au point d'un vaccin, mais les progrès dans ce domaine sont très lents. Pour les traitements disponibles et en cours d'expérimentation, voir l'article sur le virus VIH.
Les séropositifs peuvent utiliser une combinaison de médicaments antirétroviraux pour ralentir la progression du virus mais ils provoquent une lipodystrophie (graisse disparaissant du visage pour aller sur le ventre pour les hommes et les cuisses pour les femmes).
Les risques de transmision mère-enfant sont de 20% à 40%. À l'aide d'un traitement préventif, le risque de transmission peut-être considérablement réduit. Un traitement antirétroviral associé à la césarienne et à l'alaitement artificiel permet de réduire le risque de transmission à moins de 1%. La durée courte du travail et le délai court de prise en charge après la rupture de la poche des eaux sont des facteurs de protection contre la transmission maternofoetale.

Le négationnisme du sida

Certaines personnes et organisations (particulièrement en Afrique), refusent de croire en l'existence du sida, affirmant que ce n'est qu'un complot des pays occidentaux visant à affaiblir les pays en voie de développement. Ce négationisme n'a fait qu'aggraver la crise, empêchant tout dialogue et toute adoption de mesures préventives. Cette opinion a longtemps été très répandue au sein du gouvernement de l'African National Congress, en Afrique du Sud. Mais récemment, il semble que l'ANC ait commencé à abandonner ce négationisme.

Le statut actuel

Estimation du nombre de personnes séropositives fin 2003

À partir de l'année 2002, le sida est considéré comme une pandémie globale, ne montrant aucun signe de ralentissement. Il est probable que le nombre total de victimes du sida sera comparable à celui d'autres calamités telles que la peste noire.

Les derniers chiffres fournis par le rapport ONUSIDA 2004 estiment à

ce qui porte à plus de 20 millions le nombres de morts depuis le début de la maladie en 1981.

L'épidémie s'étend en Asie rapidement (plus d'un million de personnes ont été nouvellement contaminé dans cette région) et poursuit son expension en Europe orientale. En s'étendant aux pays les plus peuplés du monde, elle peut avoir des conséquences potentielles castastrophiques. Pour l'instant elle touche principalement les consommateurs de drogues injectables, les hommes homosexuels et les travailleurs sexuels et leurs partenaires.

Dans les pays occidentaux, le taux d'infection a quelque peu ralenti, grâce aux campagnes de sensibilisation. Néanmoins, parmi certaines parties de la population telles que les jeunes homosexuels, le taux d'infection montre de légers signes d'un possible retour à la hausse. Cela constitue un problème majeur pour les professionnels de la santé publique. Le sida demeure également extrêmement problématique en ce qui concerne les prostitué(e)s illégaux(ales) et les toxicomanes. Le taux de décès a considérablement chuté, suite à l'utilisation de combinaisons (souvent appelées cocktails ou trithérapies) de médicaments anti-VIH ; ces traitements, bien qu'onéreux, se sont avérés relativement efficaces pour empêcher la maladie de s'aggraver chez un patient, sans toutefois jamais arriver à le guérir (il y a + de 5.000 personnes contaminées en Europe).

Contamination en Afrique, pas de données pour les zones blanches

Toutefois, dans les pays du tiers-monde (surtout en Afrique sub-saharienne), les conditions économiques et le manque de campagnes de sensibilisation ont contribué à maintenir des taux d'infection élevés. Certains pays d'Afrique comptent actuellement jusqu'à 25 % de leur population active séropositive. Lorsque ces populations développeront effectivement le sida, elles deviendront inaptes au travail et nécessiteront des soins médicaux intensifs. De telles situations pourraient, à l'avenir, provoquer dans la région l'effondrement de certaines sociétés, la chute de gouvernements, augmentant d'autant plus la détresse de ces pays. Pendant des années, nombre de ces gouvernements ont nié l'existence de ce problème, et commencent seulement à y rechercher des solutions. Le manque de soins médicaux adéquats, l'ignorance vis-à-vis de la maladie et de ses causes, ainsi que le manque de moyens financiers pour éduquer et soigner sont actuellement les principales causes de décès par le sida dans les pays du tiers-monde.

Face à cette épidémie qui atteint de plus en plus de femmes et de jeunes, L'ONUSIDA estime qu'il faudrait mobiliser 20 milliards de dollars d'ici 2007 pour assurer la prévention et la prise en charge des malades dans les pays pauvres.

Œuvres traitant du sida et de l'infection VIH

Voir aussi

Liens internes

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