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Troubles du rythme cardiaque

Définitions

Il s'agit d'une famille de maladie cardiaque

• Rythme sinusal : rythme cardiaque normal, c'est-à-dire piloté par le nœud sinusal avec conservation de la séquence «contraction des oreillettes »-« contraction des ventricules »

• Troubles du rythme : rythme cardiaque non sinusal : en règle, la fréquence cardiaque est plutôt rapide et/ou irrégulière.

• Tachycardie : fréquence cardiaque rapide

• Bradycardie : fréquence cardiaque trop lente

A noter qu'il n'y a pas de normalité de la fréquence cardiaque. Celle-ci varie en permanence suivant l'heure de la journée, l'activité, l'état émotionnel... La tachycardie ou la bradycardie sinusale ne deviennent anormales que si elles sont responsables d'une gêne.

Classifications

Extrasystoles

Une extrasystole est une contraction cardiaque prématuré, c'est-à-dire, survenant en avance par rapport à la contraction attendue..

Elle peut être d'origine :

• supraventriculaire (dont l'origine est « au-dessus » du ventricule, c'est-à-dire le plus souvent naissant d'une oreillette
• ventriculaire :

Elles peuvent être :

• isolée
• en doublet : deux extrasystoles se succédant
• en triplet : trois extrasystoles se succédant
• en salve : plusieurs extrasystole se succédant

Tachycardie

La tachycardie est une fréquence cardiaque trop rapide. Elle peut être sinusale. Dans ce cas elle est toujours secondaire à une circonstance (émotion, fièvre, saignement…) et ne doit donc être jamais traitée en tant que telle.

Elle peut être

• irrégulière : il s'agit en règle d'une fibrillation auriculaire, activité anarchique et rsur l'ECG.
• régulière

Elle peut être d'origine:

• ventriculaire
• auriculaire. On parle alors suivant l'aspect électrocardiographique d'un flutter, d'une tachysystolie, d'une tachycardie de Bouveret (dans ce dernier cas, accès de palpitations à début et fin brusque)

Elle peut être :

• paroxystique et transitoire
• permanente

Diagnostic

Clinique

• le trouble rythmique peut être totalement asymptomatique.
• Il peut être simplement « gênant » : palpitations.
• Il peut provoquer une asthénie, une insuffisance cardiaque.
• Il peut être responsable d'un malaise, d'une perte de connaissance, voire d'une mort subite.

Examens complémentaires

L'ECG n'est contributif en règle que si le trouble rythmique est permanent ou si par chance il est fait durant le trouble du rythme. Il apporte également des informations sur les éventuelles maladies cardiaques sous-jacentes (atteinte des coronaires, hypertrophie ou cœur trop gros...).

Le holter ECG : c'est un enregistrement sur 24 h de l'ECG grâce à un boîtier portatif. Il permet de :

• détecter des arythmies paroxystiques et non perçues par le patient;

• faire une estimation du nombre d'extrasystoles ;

• visualiser ce qui se passe sur l'ECG durant des palpitations ou des malaises (mais dans ce cas, il faut que ceux-ci soient suffisamment fréquents pour que l'on puisse espérer en surprendre sur un enregistrement de 24h)

L'électrophysiologie cardiaque : on enregistre directement l'activité électrique du cœur en y montant une ou plusieurs électrodes à son niveau. C'est un examen nécessitant une hospitalisation et doit être fait par un service spécialisé. Cela permet de :

• détecter des lésions au niveau des voies de conduction intra cardiaque ;
• analyser le trouble du rythme en y déterminant son origine (ventriculaire ou supraventriculaire) et/ou son mécanisme ;
• provoquer le trouble rythmique et ainsi tester l'efficacité des médicaments ;
• arrêter certains trouble du rythme

autres méthodes :

• On peut faire avaler par le patient une sonde connecté à l'électrocardiographe. L'extrémité de celle-ci se situe alors près de l'oreillette gauche ce qui permet d'analyser l'activité de cette dernière (électrode œsophagienne.
• Il existe des tests médicamenteux.
• Recherche de potentiels tardifs ventriculaires : la présence d'une activité électrique très discrète en fin de contraction des ventricules serait le témoin d'un risque de trouble du rythme ventriculaire. Ces potentiels sont détectés de manière simple à l'aide d'un électrocardiographe spécial.

Par ailleurs, il est important de rechercher une maladie cardiaque sous jacente (échographie cardiaque, test d'effort...) et de rechercher une hyperthyroïdie (hypersecrétion d'hormones thyroïdiennes provoquant un amaigrissement, un tremblement ainsi que des troubles du rythme cardiaque).

Pronostic et complications

Un trouble rythmique peut simplement être gênant sans jamais occasionner aucune complication : Bouveret, extrasystolie bénigne (en règle sur cœur sain). Dans ce cas l'innocuité du traitement doit être absolue.

Les arythmies auriculaires (fibrillation, flutter, tachysystolie) peuvent entraîner si elles ne sont pas pris en charge :

• une insuffisance cardiaque (se manifestant par un essoufflement, des œdèmes) ;
• des douleurs thoraciques  ;
• des accidents emboliques : caillot de sang se formant dans l'oreillette et migrant dans une artère avec un risque d'obstruction (accident vasculaire cérébral si artère à destinée du cerveau par exemple) ;
• des malaises ;

Les arythmies ventriculaires soutenues (pas les extrasystoles isolées) sont susceptibles d'entraîner :

• une syncope (perte de connaissance) ;
• une mort subite.

Distinguer une arythmie dangereuse d'un trouble du rythme bénin est la question la plus importante. Il existe un certain nombre de critères permettant de les séparer. Une consultation de cardiologue est très souvent nécessaire. En règle, une arythmie est d'autant plus dangereuse s'il existe une dysfonction importante du ventricule gauche (fonction pompe défaillante qui peut être quantifié par différents examens : échographie, angiographie, médecine nucléaire…)

Traitements

traitement médicamenteux antiarythmique

• le but n'est pas de faire disparaître l'arythmie mais d'empécher l'apparition d'une complication grave.
• Il peut aider au retour à un rythme normal mais surtout empêcher la récidive d'un trouble du rythme.

traitements autres

- anticoagulation en cas de fibrillation, flutter ou tachysystolie auriculaire pour éviter l'accident embolique ;

- ablation par radio fréquence, fait uniquement dans des centres spécialisés : on monte une ou plusieurs sondes par voie veineuse dans des conditions de propreté chirurgicale, près de la partie du cœur responsable du trouble du rythme. On peut détruire alors par chauffage le foyer responsable ou ses connexions au reste du cœur.

- La cardioversion ou choc électrique externe ou défibrillation

1. Principe : une forte décharge électrique, appliquée sur la poitrine, dépolarise simultanément l'ensemble du cœur et permet ainsi théoriquement une resynchronisation pilotée par le nœud sinusal.
2. Réalisation : toujours sous anesthésie générale, deux palettes enduites de gel (ou avec un film gélatineux protecteur) sont appliquées sur la face antérieure du thorax et sur la face latérale gauche. Le choc est alors délivré après s'être assuré qu'aucune autre personne n'est en contact avec le patient.
3. Indications :

• en extrême urgence (fibrillation ventriculaire ou tachycardie ventriculaire mal supportée), après s'être assuré que le patient est inconscient. L'indication et la réalisation du choc peut être faite par une personne non médecin à condition d'avoir reçu une formation et d'utiliser un défibrillateur spécial (défibrillateur semi automatique ou DSA qui analyse le tracé de l'ECG et autorise ou non la délivrance du choc).
• en programmé, pour la réduction d'un trouble du rythme supraventriculaire permanent, chez un patient bien anticoagulé pendant plusieurs semaines ou après avoir vérifié l'absence de caillot dans les cavités cardiaques ( par échographie transœsophagienne)

Le défibrillateur implantable : en cas de trouble du rythme ventriculaire grave, avec risque potentiel de mort subite, on peut implanter un boîtier, équivalent d'un pacemaker, sous la peau et connecté à des électrodes intracardiaques. Il permet la détection d'un trouble du rythme dangereux et la délivrance d'une petite décharge électrique indolore permettant la régularisation du trouble rythmique. C'est une technique simple mais très coûteuse (plus de 15000 euros le dispositif).