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Valvulopathies cardiaques

Les valvulopathies cardiaques sont des dysfonctionnement des valvules cardiaques.

Rappels anatomiques

Les valves cardiaques sont des structures élastiques, non contractiles, empêchant le reflux de sang d'une cavité vers l'autre. Elles sont au nombre de 4 : la valve aortique entre le ventricule gauche et l'aorte ascendante la valve mitrale, entre l'oreillette et le ventricule gauche, composée d'une petite valvule et d'une grande valvule. Ces dernières sont reliées par des cordages (fibres élastiques) au muscle cardiaque par l'intermédiaire des piliers. la valve tricuspide entre l'oreillette droite et le ventricule droit la valve pulmonaire entre le ventricule droit et l'artère pulmonaire.

Physiopathologie

Une valve peut dysfonctionner de deux manières : ne pas s'ouvrir correctement : rétrécissement ou sténose ne pas se fermer correctement : insuffisance ou fuite. Lorsqu'est associé un rétrécissement et une insuffisance sur une même valve on parle alors de maladie (mitrale, aortique, tricuspide...) Les valvulopathies (ou pathologie des valves) les plus fréquentes intéressent la valve mitrale et la valve aortique. Lors d'un rétrécissement, il existe :

• en amont, une augmentation des pressions due à l'obstacle : surcharge « barométrique » qui retentit sur la vascularisation pulmonaire (essoufflement jusqu'à œdème pulmonaire), sur les cavités droites, sur le système veineux périphérique (douleurs au niveau du foie, œdèmes des membres inférieurs)
• en aval, une sous perfusion avec un bas débit. La différence de pression de part et d'autre de l'obstacle est très augmentée ce qui est un moyen d'en faire le diagnostic.

Lors d'une insuffisance valvulaire, le ventricule gauche (pour les valvulopathies gauches) est obligé de travailler plus pour maintenir un débit identique. Pour compenser cela, il va se dilater puis se fatiguer avec des conséquences identiques :

• stase en amont avec essoufflement, œdèmes des membres inférieurs,
• et bas débit périphérique.

Diagnostic

Symptomatologie : le patient peut ne se plaindre de rien ou se présenter avec un tableau d'insuffisance cardiaque avec suivant le degré, un essoufflement (dyspnée) à l'effort, un essoufflement de repos, un œdème pulmonaire.

L'examen clinique :

• Il retrouve éventuellement des signes d'insuffisance cardiaque (œdèmes des membres inférieurs, crépitants à l'auscultation pulmonaire)
• L'auscultation cardiaque montre la présence d'un souffle cardiaque. La position de celui-ci par rapport aux bruits du cœur, sa tonalité, permettent d'orienter le diagnostic sur la valve malade et le mécanisme responsable (fuite ou sténose).

L'ECG : n'est guère contributif (indique parfois le retentissement sur le ventricule gauche).

L'échographie cardiaque :

• C'est l'étude des structures cardiaques par l'utilisation des ultrasons. C'est un examen indolore, fait au cours d'une simple consultation et qui est sans danger.
• Elle permet de visualiser les valves et d'en suspecter une atteinte : immobilité et/ou calcifications en cas de sténose valvulaire, pas grand-chose en cas de fuite.
• Elle permet de quantifier l'importance de l'obstacle.
• Elle étudie le retentissement des valvulopathies sur les cavités cardiaques : dilatation et/ou hypokinésie (contraction globalement plus faible).

Dans certains cas, on peut être aidé par une échographie par voie transœsophagienne : l'émetteur-récepteur d'ultrasons est situé au bout d'un fibroscope souple qui est introduit sous anesthésie locale dans l'œsophage du patient. Cet examen, même s'il est parfois désagréable, permet d'avoir alors une bien meilleure image des valves.

Le Doppler cardiaque :

• Toujours couplé à l'échographie, c'est l'étude de la vitesse du sang dans les cavités cardiaques.
• Lors d'un rétrécissement : la vitesse du sang est très accélérée au niveau de l'obstacle, proportionnellement au degré de celui-ci. On peut ainsi quantifier la sténose.
• Lors d'une fuite, le flux sanguin est inversé ce qui permet de visualiser et de quantifier de manière simple l'insuffisance valvulaire.

Le cathétérisme cardiaque :

C'est un examen nécessitant une hospitalisation et réalisé dans des conditions de propreté chirurgicale sous anesthésie locale : une ou plusieurs sondes sont introduites au niveau de l'artère et de la veine fémorale. Elles sont montées sous contrôle radiographique jusque dans les cavités cardiaques. Elles permettent d'étudier :

• les pressions : lors des sténose, il existe une différence importante entre l'amont et l'aval de l'obstacle. Lors d'une fuite, la régurgitation de sang déforme la courbe de pression de manière spécifique.
• les débits : il est diminué lorsque la valvulopathie est importante.
• Elles permettent d'injecter un produit iodé (attention en cas d'allergie et d'insuffisance rénale) directement dans les cavités cardiaques avec visualisation des fuites et quantification de la contraction du ventricule gauche.
• L'examen est complété par une coronarographie (opacification des vaisseaux qui nourrissent le cœur et dont l'atteinte est responsable de l'angine de poitrine) si on envisage un traitement chirurgical.

Evolution

Une valvulopathie importante et négligée va fatiguer progressivement le muscle cardiaque et aboutir à un tableau d'insuffisance cardiaque (œdème pulmonaire). Elle peut entraîner un Trouble du rythme de l'oreillette (particulièrement les valvulopathie mitrale) Une valve malade est fragilisée et est beaucoup plus sensible aux infections. Il s'agit dans ce cas d'une Endocardite :

• Les germes viennent le plus souvent de la bouche et de la gorge dont la dissémination est favorisée particulièrement par les soins dentaires.
• Elle est plus fréquente sur les insuffisances valvulaires
• Elle se manifeste par une fièvre prolongée .
• Le germe est retrouvé à la mise en culture du sang du patient (hémocultures).
• L'échographie montre l'apparition de masses bourgeonnantes sur les valves : les végétations, ainsi que l'apparition ou la majoration d'une fuite par perforation valvulaire.
• Le traitement consiste en une antibiothérapie très prolongée en milieu hospitalier..
• Cela reste une maladie grave avec un risque vital.
• Elle peut être prévenue par une antibiothérapie avant tout soin, en particulier dentaire, à risque. Le dentiste doit systématiquement s'informer de l'état des valves d'un patient pour un certain nombre de soin.

Principes de traitement

traitement médical :

• repos
• régime sans sel
• diurétiques (faisant uriner pour permettre la diminution des pressions intra cardiaques) et médicaments dilatant les vaisseaux (vasodilatateurs : même but)
• En cas de sténose valvulaire importante, un traitement chirurgical doit être discuté.

Ne pas oublier la prévention de l'endocardite par antibiothérapie avant certains gestes, notamment dentaires.

Traitement chirurgical

Il s'agit d'une chirurgie lourde, avec ouverture du cœur et nécessité d'une circulation extra-corporelle (dérivation du sang durant l'intervention vers une pompe qui remplace transitoirement le cœur durant l'intervention) qui ne se fait que dans des centres spécialisées.

On peut aussi dans certains cas réparer la valve malade sans la changer : plastie valvulaire.

On peut remplacer la valve malade par une valve artificielle qui peut être :

• en tissu animaux : bioprothèse. La nouvelle valve est alors très bien tolérée, avec un très faible risque de formation de caillot (pas de nécessité d'anticoagulation) mais est plus fragile et peut se détériorer avec le temps ce qui va imposer une ré-intervention dans les 5 à 10 ans.
• en matériel synthétique : valve mécanique. Elles sont extrêmement solides mais nécessité une anticoagulation à vie par des médicaments pour éviter la formation de caillots sur la valve.

particularités des valvulopathies

Rétrécissement aortique

Essentiellement, il s'agit d'une valvulopathie de la personne âgée. Peut se présenter sous la forme d'une insuffisance cardiaque (essoufflement, œdèmes), mais peut occasionner de :

• des douleurs thoraciques
• une perte de connaissance (syncope) à l'effort.

Si le rétrécissement est important, le traitement est exclusivement chirurgical : remplacement valvulaire.

Insuffisance aortique

Il peut s'agir d'une dégénérescence de la valve, pouvant être associée à un rétrécissement aortique. Rarement elle peut être due à une maladie de naissance du tissu élastique (Maladie de Marfan en particulier) L'insuffisance aortique peut être aiguë : il faut rechercher alors une endocardite, une dissection aortique (fissuration gravissime de l'aorte) L'insuffisance aortique est découverte soit à l'occasion d'un examen systématique, soit à l'occasion d'une insuffisance cardiaque. Un traitement médical à base de vasodilatateur peut améliorer le patient. Un traitement chirurgical doit être proposé si la fuite est importante et/ou s'il existe un retentissement sur le ventricule gauche (dilatation) : remplacement valvulaire.

Rétrécissement mitral

Une seule cause : la cardite post rhumatisme articulaire aiguë.

• Une angine bactérienne (streptocoques), en règle chez la personne jeune, non traitée par antibiothérapie, va se compliquer quelques semaines plus tard d'un rhumatisme articulaire. Une angine virale (la très grande majorité des cas) ne se complique jamais de rhumatisme articulaire aiguë.
• Ce rhumatisme peut se compliquer d'une inflammation du cœur : la cardite
• Cette cardite va laisser des séquelles valvulaires (épaississement fibrose) qui peuvent s'aggraver au fil des années.

Du fait de cette origine, c'est une maladie de l'adulte jeune. Elle est en voie de disparition dans les pays développés du fait d'une bonne prise en charge des angines. Il n' y a théoriquement pas de retentissement sur le ventricule gauche. L'évolution se fait fréquemment vers le passage en fibrillation auriculaire (activité rapide et anarchique des oreillettes) Le traitement peut consister en un remplacement valvulaire par valve artificielle si le rétrécissement est serré et symptomatique. Si le rétrécissement est pur (sans fuite associé) et que les valves ne sont pas trop remaniées, on peut proposer une valvuloplastie per cutanée : un ballon est glissé par ponction veineuse fémorale dans la valve mitrale. Il est alors gonflé, écartant les deux valvules. Cette procédure se fait sous anesthésie locale, sans circulation extra corporelle. L'hospitalisation en est beaucoup plus courte. En cas de fibrillation auriculaire, un traitement par médicaments anti arythmiques et par médicaments anticoagulants s'impose.

Insuffisance mitrale

Elle est rarement post rhumatisme articulaire. Elle peut être due à un prolapsus de la valve mitrale : la valve est épaissie, les cordages sont allongées : lors de la fermeture de la valve, l'une des valvules recule trop et passe en arrière de sa voisine. L'insuffisance mitrale peut être fonctionnelle, secondaire à la dilatation du ventricule gauche. Dans ce cas, la fuite est conséquence de l'atteinte ventriculaire gauche et c'est cette dernière qui doit être traitée. plus rarement, elle complique une endocardite. Elle se présente sous forme d'un tableau d'insuffisance cardiaque sans particularité. Le passage en fibrillation auriculaire est fréquent. Traitement :

• Un traitement par vasodilatateurs peut améliorer sensiblement le patient.
• Le patient peut bénéficier d'un remplacement valvulaire par une valve artificielle
• Dans certains cas, on peut réparer chirurgicalement la valve sans la changer : il s'agit d'une alors d'une plastie. Le résultat est alors très satisfaisant, stable dans le temps et ne nécessitant aucune anticoagulation